老年人血栓性疾病

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血液成分在心臟和(或)血管腔內形成的血凝塊,稱為血栓形成。臨床上出現血栓病理現象,稱為血栓性疾病

類型:根據血栓形成的部位,可分為動脈血栓性疾病(冠心病缺血性腦血管病糖尿病等)。與靜脈血栓性疾病(肺梗死及深層靜脈血栓形成)兩類。

目錄

老年人血栓性疾病的病因

(一)發病原因

1.血管內皮損傷 當機械、感染免疫及血管自身病變等因素損傷血管內皮細胞時,通過止血機制可促使血栓形成

2.血流異常 各種原因引起的全身或局部血流淤滯、血流緩慢是血栓形成的重要因素,以下機制參與了血栓形成:①紅細胞聚集成團,形成紅色血栓;②促進血小板內皮的黏附及聚集、釋放反應;③損傷血管內皮,啟動凝血過程。見於高脂血症紅細胞增多、高纖維蛋白原血症脫水、各類腫瘤炎症等所致的高黏滯症候群循環障礙

3.抗凝活性減低 人體生理性抗凝活性減低是血栓形成的重要條件。引起人體抗凝活性減低的常見原因有:①先天性或後天性AT-Ⅲ減少或缺乏;②PC及PS缺乏症;③由FⅡ、FⅤ等結構異常而引起的抗蛋白C現象(APC-R);④肝素輔因子Ⅱ(HC-Ⅱ)缺乏症等。

4.纖溶活力低下 臨床常見者有:①纖溶酶原結構或功能異常,如異常纖溶酶原血症等;②纖溶酶原激活劑(PA)釋放障礙;③纖溶酶活化劑抑制物過多。這些因素導致人體對纖維蛋白清除能力下降,有利於血栓形成及擴大。

(二)發病機制

血管壁損傷(機械、感染、缺氧、免疫及代謝等)、血液凝固性增高(血小板功能亢進凝血因子升高、抗凝功能減弱及纖溶活性降低)及血流異常(緩慢、停滯及旋渦)是血栓形成的三大要素。血栓形成的部位不同,其機制也有所側重。內皮損傷和血小板功能亢進在動脈血栓形成中起主要作用,而血流緩慢和血液凝固性增高則是靜脈血栓形成的先決條件。病情發展階段不同,病理改變也各異。早期為高凝狀態,其血栓形成的能力超過抗血栓能力,體內有形成血栓的傾向,但不一定有體外凝血象的異常。血栓形成階段是心血管腔內有血栓形成。血栓栓塞階段是血栓脫落導致遠端組織缺血性改變。

老年人血栓性疾病的症状

血栓形成栓塞臨床表現及其後果取決於血栓的部位與大小。冠狀動脈血栓引起急性心肌梗死或不穩定型心絞痛;頸動脈或腦動脈血栓表現為偏癱意識障礙;下肢深層靜脈血栓導致下肢腫脹、疼痛皮膚溫度升高淋巴水腫等。

血栓形成由綜合性因素引起,故診斷的方法也是多種的。有的指標可預示血栓形成前的高凝危機狀態;有的是對血栓形成後的診斷。迄今,尚無一個特異性指標能正確地診斷血栓形成,有時一些指標雖已異常,但該患者也不一定形成血栓,要做到正確地預報血栓形成並不容易,尚需進一步研究。

1.血液學診斷

(1)內皮素-1檢測(ET-1):ET-1是平滑肌強力收縮劑,可顯示血管內皮的損傷情況。

(2)血小板激活指標:當血小板活化後可釋放一系列物質,測定這些物質可了解血小板活化情況。如TXB2、β-TG、PE4、GMP-140等。

(3)血小板聚集率:該項指標增高,表示易形成血栓。

(4)血栓調節蛋白(TM):正常情況下有抗凝作用,如其作用減弱,有利於血栓形成。

(5)血漿中的抗凝指標:如AT-Ⅲ、蛋白C、蛋白S、肝素輔因子-Ⅱ。

(6)纖溶指標:纖溶酶原和纖溶酶活性、t-PA、PAI活性、纖維蛋白肽A、肽B測定。

(7)血液流變學測定:包括全血黏度、血漿黏度、紅細胞電泳等。

2.器械檢查

(1)血管造影:能顯示血管內血栓的部位。但由於其是創傷性檢查,部分病人碘過敏、檢查本身可損傷血管內皮引起血栓形成,故此項檢查受一定的限制。

(2)超聲波:雙顯性掃描檢查能對血栓精確定位,是一項可取的非創傷性診斷技術。

(3)CTMRI:可清晰、精確診斷實質臟器中血栓形成的梗死病灶,但對肢體血管血栓形成的診斷不理想。

(4)其他:放射性纖維蛋白原試驗和電阻抗體體積描記法也可採用,以前者較好。

老年人血栓性疾病的診斷

老年人血栓性疾病的檢查化驗

1.動脈血栓性疾病 以選擇反映血管壁(PGI2)和血小板(TXB2、β-TG、PF4血小板聚集)指標為主,適當選些凝血(纖維蛋白原、vWF等),抗凝(AIⅢ)及纖溶(tPA,PAI)等指標。

2.靜脈血栓性疾病 以選擇凝血、抗凝及纖溶指標為主,亦可做些血小板和血管方面的指標。

1.血管造影 對確定血栓的部位和範圍頗有價值,如冠狀動脈造影

2.放射性纖維蛋白原試驗 由於正在形成的血栓能攝取Ⅰ125標記的纖維蛋白原,因而對早期血栓的診斷有重要意義。

3.電阻抗體積描記法 深吸氣使下肢靜脈迴流減少,血液郁滯於小腿,導致下肢血容量增加;深呼氣有利於靜脈迴流,使下肢血容量減少。因此本法可測定下肢血容量變化,間接了解有無下肢靜脈阻塞,但不能區別血栓與非血栓性阻塞。

4.超聲 能發現阻塞血管中血流消失或異常,但不能發現小血栓。

5.CT腦血栓及腹腔血管血栓形成有很高的確診率。

老年人血栓性疾病的鑒別診斷

1.先天性易栓症 這是一組因遺傳性凝血、抗凝和纖溶系統的某一環節障礙而導致血栓形成疾病,常首發於青少年。

下列的臨床表現往往提示本病可能:①有血栓病的家族史;②無明顯誘發因素的多發性血栓形成;③幼年或青少年期發生的血栓;④對常規的抗血栓治療效果不佳。在可疑對象中可以用凝血酶時間(TT)和優球蛋白溶解試驗(ELT)作初步篩選:TT的延長提示纖維蛋白原的缺陷,ELT的延長提示纖溶活力降低;如果2項試驗均正常,則可能為抗凝物質的缺陷。為進一步確定缺陷的特異環節,可根據需要依次作ATⅢ、蛋白C、蛋白S、纖溶酶原、纖維蛋白原、肝素輔因子Ⅱ、t-PA以及PAI等的檢查,結合臨床作出進一步的診斷。

2.惡性腫瘤和血栓 惡性腫瘤患者血栓發生率為5%~15%,胰腺癌可達50%。主要由於腫瘤可使促凝活性增高,如因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ∶C、Ⅸ、Ⅹ都增高,有時還存在異常蛋白血症腫瘤細胞對正常組織的浸潤和破壞,促凝物質釋放易引起DIC。另外,化療藥物激素感染、手術、創傷性探查也可作為誘發因素,腫瘤患者的抗凝活性減弱,如AT-Ⅲ、蛋白C水平下降。應該承認還有許多機制未闡明,有待進一步研究。

3.系統性紅斑狼瘡 4%~14%患者可發生血栓。該病由自體免疫機制引起,其血中的抗磷脂抗體可使血管內皮損傷,故產生的PGI2和t-PA減少;可增加纖維連接蛋白(FN)釋放,激活血小板;各型冷球蛋白的存在可造成高黏滯症候群;循環免疫複合物導致內皮損傷造成局部血栓形成和纖維蛋白沉積。由於以上種種原因可導致SLE患者發生血栓性靜脈炎皮膚壞死血管炎心肌梗死肺栓塞缺血骨壞死等。

4.心腦疾病和血栓 冠心病和血栓的因果關係過去尚有爭議。究竟是動脈粥樣硬化所致血小板黏附、聚集激活凝血系統而形成血栓,還是冠心病患者體內的高凝狀態導致血栓。從大量的屍檢研究證實以前者的觀點為正確。冠狀動脈粥樣硬化是冠心病血栓形成的關鍵,進而發生心肌梗死。

缺血性腦血管病在我國的發病率越來越增高,栓塞者一般年齡較輕,由心源性和凝血功能異常引起。中老年人以血栓形成多見,以高血壓和動脈粥樣硬化為主要原因。機制無非是和血流動力學、血管、血小板、凝血纖溶等有關。

5.糖尿病和血栓 糖尿病患者動脈粥樣硬化發生率高,冠心病的發生率比正常人群高25倍,國內資料統計佔38%,其他可引起視網膜病變、四肢壞疽腦血管意外等。控制高凝狀態是防治血管病變的關鍵。

6.肝、腎病和血栓 重症肝病常易引起微血栓,發生DIC。發生率一般為8.8%~16%。機制主要是凝血因子激活,抗凝因子合成減少,單核-吞噬系統功能不全所致。

腎臟疾病的血栓主要見於腎病症候群狼瘡性腎炎。微小病變和膜性腎炎。多見的是腎靜脈血栓和多發性盆腔靜脈血栓,也可表現為微血栓。

7.其他疾病和血栓 肺部疾病和血栓的關係也很密切。如慢性阻塞性肺病,由於局部血管內皮損傷和血液流變學改變而導致血栓形成;急性呼吸窘迫症候群可致纖維素微血栓形成;肺栓塞常因血栓栓塞為主,也可有其他物質引起,如羊水、膿性菌團、腫瘤細胞團等。另外血透、腹透、體外循環人工瓣膜器官移植等都可以誘發血栓形成。至於外科範圍的血栓形成不在此贅述。

老年人血栓性疾病的併發症

常見冠狀動脈血栓形成可並發心絞痛心肌梗死;靜脈血栓形成可並發肺梗死等。

老年人血栓性疾病的預防和治療方法

1.預防首先應以降低動脈粥樣硬化危險性為目標。為此需戒煙、禁酒及改變生活不良習慣。

2.積極治療基礎疾病,如防治動脈硬化,控制高血壓高脂血症糖尿病等。

老年人血栓性疾病的西醫治療

(一)治療

治療目的在於重建血流通路,可採用手術和藥物二大措施,本文僅討論後者。

1.依發展階段選藥

(1)高凝狀態:高凝狀態表明體內有形成血栓的傾向,但尚未形成血栓,此階段應用以下措施。①抗血小板療法:可選用腸溶阿司匹林(50~100mg/d)。用藥期間,用血小板聚集試驗監護。此類藥物對動脈血栓性疾病有一定的療效,對靜脈血栓性疾病療效不肯定。阿司匹林對男性有效,而女性療效較差;對預防缺血性腦血管病初次發作有一定療效,而預防再次發作無效;或噻氯匹定對男性與女性初次和再次發作均有療效。此類藥物過量尚無拮抗劑。②抗凝療法:通過影響凝血過程的某個環節,阻止血栓的形成與擴大,但對已形成的血栓無效。肝素在防治急性靜脈血栓形成,尤其是周圍靜脈肺栓塞有較好的療效。一般以0.5mg/(kg.d)作為治療,間歇或持續靜滴。治療中用部分凝血活酶時間(較正常延長1.5~2.5倍)監護。肝素過量用硫酸魚精蛋白(魚精蛋白)對抗。華法林醋硝香豆素(新抗凝)常用於慢性靜脈血栓形成,需用凝血酶原時間(維持在25~30s為宜)作為監護指標,過量用維生素K對抗。③降低血黏度療法:可選用低分子右旋糖酐蝮蛇抗栓酶。④調節內皮細胞功能:Defibrofide和蛋白多糖能促使內皮細胞合成和釋放tPA PGI2,中藥脈通靈提取物也能加速tPA的釋放,從而發揮抗血栓效應。

(2)血栓形成:採用溶栓療法僅適應於新近形成的急性動靜脈血栓,其療效與血栓形成的時間有關。

(3)血栓栓塞:應用抗血管療法。

2.依類選藥 動脈血栓性疾病發生機制主要是內皮損傷和血小板激活,其治療可選用調節血管內皮細胞功能、抑制血小板、溶栓及降低血黏度等措施。靜脈血栓性疾病的發生機制是以血流緩慢和血液凝固性增高為主,故治療選擇抗凝、溶栓及降低血黏度等療法。

(二)預後

血栓疾病是目前嚴重危害人類生命健康,其發病率病死率較高。

參看

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