絞架性骨折或外傷性樞椎椎弓骨折

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早在19世紀初葉,Wood-Jones(1913)即對這一類型的骨折進行了描述。至1965年,Schneider再次對其加以介紹,並命名。所謂絞刑架(Hangman)骨折系指發生於第2頸椎椎弓峽部的骨折,既往多見於被施絞刑者,故又名絞刑架骨折。這種損傷在臨床上時可遇見,在民間被視為不祥之兆,因此患者常有精神方面的壓力。

目錄

絞架性骨折或外傷性樞椎椎弓骨折的病因

(一)發病原因

常由於頸部仰伸暴力造成本骨折

(二)發病機制

此型骨折的暴力方向多來自下頜部,以致引起頸椎仰伸,顱骨可因直接撞擊第1頸椎後弓,並傳遞至第2頸椎後弓而在第2頸椎椎弓根部形成強大的剪應力,當其超過局部骨質承載負荷時,即引起該處骨折。此時,如果仰伸暴力繼續作用下去,將會相繼造成頸2~3椎節前縱韌帶斷裂椎間隙前方分離,以致寰椎壓應力增加,並可出現骨折(圖1),最終引起高位頸髓損傷,並波及生命中樞面迅速死亡,此為絞刑所發生的全過程。當然,套於頸部的繩索造成的窒息頸動脈竇反射,是引起死亡的另一主要原因。目前,這種骨折主要見於高速公路上的交通事故(急剎車時的頸部過伸)及高台跳水意外,其發生機制與絞刑者所不同的是:前者在致傷過程中除頭頸部的仰伸暴力外,尚伴有椎節後方的壓縮暴力;後者則為分暴力。

絞架性骨折或外傷性樞椎椎弓骨折的症状

與一般頸椎骨折脫位臨床表現基本相似,包括頸部疼痛壓痛、活動受限、吞咽不便、頭頸不穩需用雙手托扶以及頸肌痙攣等。除約有15%的病例伴頸髓完全性(多見)或不全性損傷外.大多數病例無脊髓刺激或受壓症状。從臨床的角度來看,一般是根據椎節的穩定與否將其分為穩定型及不穩定型。下述的Ⅰ型屬於穩定型,Ⅲ型為不穩定型,Ⅱ型中除少數韌帶損傷較輕者外,一般亦多屬不穩性型一組。

當前,絞刑架骨折仍沿用Levine和Edwards於1985年所提出的方法進行分型:

1.Ⅰ型(度) 系雙側椎弓根骨折,骨折線位於關節突關節的前方,主要引起第2頸椎椎體與後方的關節突、椎板與棘突之間的分離,二者間距約2mm左右(1~3mm)。對椎管內的脊髓組織一般不形成壓力,因而少有同時伴發脊髓損傷者(圖2)。

2.Ⅱ型(度) 為在前者基礎上暴力進一步加大,不僅骨折呈分離狀。且多伴有成角畸形;前縱韌帶後縱韌帶斷裂,或是二者同時斷裂;頸2椎體後下緣可被後縱韌帶撕脫出現撕脫性骨折。且骨折端分離程度較前者為大,一般超過3mm,或成角大於11°(圖3)。

3.Ⅲ型(度) 較Ⅱ型損傷為重,如圖4所示,不僅前縱韌帶和後縱韌帶同時斷裂,且雙側關節突前方骨折的錯位程度更為明顯,甚至呈現椎節脫位狀。此時,一般伴有椎間盤纖維環斷裂,並在頸2有三個部位的損傷:

(1)椎弓根或椎板骨折。

(2)雙側關節突半脫位或脫位。

(3)前縱韌帶及後縱韌帶斷裂,致使頸2椎體半脫位或脫位。

1.外傷史 多為是來自下頜部朝後上方向的暴力,並可從局部皮膚擦、挫傷等情況推斷。

2.臨床表現 以頸部症状為主,有頭頸分離感,患者喜用手托頭;應注意,約有15%的病例可以有脊髓症状。

3.影像學檢查 在X線側位及斜位片上可獲得清晰的影像,其常見的類型所示。對骨折線顯示不清的無移位者,可加攝體層片或CT片。伴有脊髓神經症状

的病例則應行MRI檢查。影像上顯示骨折線在3mm以內且無成角變形者,多屬穩定型;骨折線超過3mm且伴有向前或向後成角變形者,則為不穩定型。嚴重者,此時也可出現成角畸形。

絞架性骨折或外傷性樞椎椎弓骨折的診斷

絞架性骨折或外傷性樞椎椎弓骨折的檢查化驗

X線側位及斜位片上可獲得清晰的影像,其常見的類型如圖5所示。對骨折線顯示不清的無移位者,可加攝體層片或CT片。伴有脊髓神經症状的病例則應行MRI檢查。影像上顯示骨折線在3mm以內且無成角變形者,多屬穩定型;骨折線超過3mm且伴有向前或向後成角變形者,則為不穩定型。嚴重者,此時也可出現成角畸形

絞架性骨折或外傷性樞椎椎弓骨折的併發症

有時可並發脊髓損傷

絞架性骨折或外傷性樞椎椎弓骨折的預防和治療方法

(一)治療

1.一般病例 指骨折無明顯移位或易於複位者(多屬穩定的Ⅰ型),可臥床牽引2~3周後行頭-頸-胸石膏固定6~10周。牽引時頭頸應取前屈位(圖6);但對已形成前屈成角者,則應先行水平位牽引,而後略加仰伸。亦可選用頭環支具固定。

2.骨折移位明顯者 先行複位。多取後路直視下開放複位,並行後路椎弓根內固定術(圖7)。也可先行頸前路開放複位及頸2~3椎體間植骨融合術,其術式包括:CHTF固定術頸椎鋼板螺釘固定術及植骨融合術等(圖8~10)。術後視內固定物制動效果不同而採取頸後路椎板夾固定術(頸1~3)(圖11)或其他相應的保護措施;但施行植骨術者,仍需頜-胸石膏保護6~8周。

3.過度牽引者 這種病例十分少見(圖12),實質上,這是脊髓牽拉性斷裂的前臨界狀態。在治療上,早期病例可放鬆牽引使其恢復原位;超過3個月以上者,應採取減壓+原位固定融合術(圖13)。

4.伴有脊髓損傷者 多為合併中央症候群的病例,並按該種損傷處理。

(二)預後

除伴有脊髓損傷者外,一般預後均較好,少有存留後遺症者。

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