糞類圓線蟲病
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糞類圓線蟲病(strongyloises stercoralis)是有世代交替的兼性寄生蟲,它的自生世代在地面泥土上進行,寄生世代在人體內進行。生活史較複雜,發病過程長。臨床症状複雜多樣,輕者無症状,重者出現小腸和結腸的潰瘍性愮炎,甚至引起患者死亡。國內本蟲感染率在10%左右。
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病原學
一自生世代:雄蟲長寬約0.7×(0.04~0.05)mm,雌蟲約1.0×(0.05×0.075)mm。蟲卵與鉤蟲卵相似,長寬約70μm×40μm,在溫暖潮濕的土壤中,蟲卵在數小時內孵出桿狀蚴。桿狀蚴於1~2月內經數次蛻皮,發育為自由生活的成蟲。自生世代可循環多次。桿狀蚴也可經2次蛻皮發育為絲狀蚴,直接經皮膚侵入人體,營寄生生活。
二寄生世代:感染期幼蟲(絲狀蚴)侵入人體後,進入血液循環,經右心至肺,穿破肺泡壁毛細血管,經支氣管、咽至消化道,多在小腸內發育成熟和定居,但也寄生於大腸和肺臟等處。一般認為在人體內無雄蟲寄生。雌蟲長寬約2.2mm×(0.03~0.075)mm。咽管為體長的1/3或2/5,陰門位於體後1/3處。雌蟲多鑽入腸粘膜內產卵。卵較自生世代的略小,內含幼蟲,數小時即孵化出汗狀蚴,自腸粘膜逸出,隨糞便出體外。這種桿狀蚴有兩種發育途徑:一是在外界蛻皮直接發育為感染性絲狀蚴,聚集在地面泥土上,伺機經皮膚侵入人體營養寄生生活;二是隨糞便排出的桿狀蚴的外界不良育為絲狀蚴,而是發育為自生世代的雌蟲和雄蟲,經交配產卵,孵出桿狀蚴,再發育為成蟲,產卵,孵出桿狀蚴,如此反覆多次,在外界營自由生活。當外界條件改變時,自生世代的桿狀蚴又可發育為絲狀蚴經皮膚侵入人體,營寄生生活。
此外,本蟲在人體寄生時還有自身感染情況。此類自身感染常有3種類型:①直接體內自身感染:在腸粘膜內自蟲卵出桿狀蚴後,桿狀蚴就在腸粘膜內侵入血液循環繼續發育。②間接體內自身感染:桿狀蚴自腸粘膜腸逸出後,在腸腔內迅速蛻皮2次發育絲狀蚴,再自小腸下段或結腸粘膜侵入血循環。③體外自身感染:絲狀蚴隨糞便排出後,又自肛門周圍皮膚侵入人體。
病理改變
糞類圓線蟲輕度感染時的致病作用比較輕微,但因此蟲能引起自身感染,重度感染時可致息患者死亡,故此蟲的致病作用已漸引起重視。蟲體在人體內移行或寄生於不同部位時所引起的病理變化不同。
一肛周皮膚病變:當幼蟲侵入肛門周圍皮膚後,可引起小出血點、丘疹及水腫,搔破後可伴有繼發性細菌感染。此外,在肛門周圍皮膚還常出現移行線狀或帶狀蕁麻疹並可持續數周。述病變亦可見於腹股溝、臀部等處。
二腸道病變:糞類圓線蟲引起的腸道病變可分類輕度、中度、重度3型。輕度的主要特徵為卡他性腸炎,腸粘膜充血,有小出血點及潰瘍。光鏡下可見嗜酸性粒細胞及單核細胞浸潤,腸腺凹中有糞類圓線蟲存在。中度的特徵為水腫性腸炎,腸壁增厚、水腫,粘膜皺襞減少。光鏡下可見腸絨毛擴大,粘膜萎縮及粘膜下水腫,在腸壁各層都可發現蟲體。重膜出現出血、糜爛、潰瘍、淋巴濾泡腫大甚至發生腸穿孔。由於發生水腫和纖維化,腸壁變厚、變硬,部分強直,粘膜萎縮並有多處潰瘍,直徑為2~50mm不等。光鏡下可見纖維化和粘膜下水腫,肌層萎縮,整個增厚的腸壁內都可發現蟲體。
三其他病變:本蟲幼蟲在肺內移行時,可引起肺臟毛細血管充血、出血、毛細支氣管上皮細胞脫落,炎性滲出物中可查到幼蟲。如果幼蟲的肺腸停留時間過久而發育為成蟲,則多數形成粟樣大小的肺膿瘍。絲狀蚴在體內移行時,亦可侵入其他器官,如心內膜,肝臟、卵巢、腸系膜淋巴結及腦等處,並有肉芽腫形成。
臨床表現
本病多數無複核臨床症状,但因蟲體能引起反覆自身感染,當人體抵抗力低下時,如患各種疾病、營養不良、免疫缺陷或接受激素及其他免疫抑制劑治療,常可反覆發生重度自身感染,出現相當嚴重的症状,甚至死亡。
一肛周皮膚無臨床症状:當絲狀蚴經肛門周圍皮膚侵入後,局部皮膚則出現水腫、刺痛及瘙癢,並常伴有線狀或帶狀蕁麻疹。由於幼蟲在皮膚內移行較快,故引起的蕁麻疹蔓延速度也很快。曾有報導1例患者蕁麻疹蔓延速度每小時達10~12cm。蕁麻診在肛周皮膚的出現及快速蔓延,常是糞類圓線蟲幼蟲在皮膚內移行時的重要診斷依據。
二腸道症状與體征:糞類圓線蟲引起的腸道症状主要表現為長期腹瀉,頻繁性下痢,可見水樣便或粘液血樣便,有里急後重。其次為腹痛,多位於右上腹。偶見便秘。重度感染時常伴有噁心、嘔吐、還可出現麻痹性腸梗阻、腹脹、電解質紊亂、脫水,甚至腸穿孔、全身衰竭及死亡。有些急性患者可排出惡息、多泡味的白色糞便,甚至出現嚴重的脂肪痢。其原因可能與吸收不良或腸淋巴管擴張破裂,脂肪進入腸腔有關。
三其他症状與體征:本蟲幼蟲在肺臟移行時,可引起過敏性肺炎和哮喘,表現為輕度發熱、咳嗽、咯痰。X線胸片檢查有局限性或瀰漫性炎症陰影。幼蟲如在肺臟停留髮育為成蟲,所產幼蟲有時侵入胸腔而引起胸膜炎。此外,蟲體的代謝產物及死亡崩解產物還可引起全身中毒症状,如發熱、貧血及神經症狀如煩躁、失眠等。急性感染時可引起嗜酸性粒細胞增多,常達15%~85%。
診斷
本病的診斷主要依靠從糞便中查見桿狀蚴或絲狀蚴。但用常規糞便塗片法有時可能查不到幼蟲,此時可用貝氏分離法,直接從糞便中分離幼蟲。曾有人應用改良醛醚離心法,效果良好。如在24小時內的新鮮糞便中同時查見村狀蚴和絲狀蚴,即可認為存在有自身感染。有時在腹瀉患者的糞便內也可查見蟲卵。如多次糞便檢查陰性,應結合臨床症状檢查胃液、十二指腸液或痰液。反覆查不見病原體時,可考慮應用免疫學檢查以輔助診斷。日本學者應用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢查患者血清抗體,陽性率達94.4%,而對照組全部陰性,認為用該法診斷本病的敏感性和特異性均較滿意。
鑒別診斷
本病臨床表現複雜,病程又長,易於誤診,因此應與其他疾病相鑒別。當主訴為膿血便或水樣便時,應與細菌性痢疾、阿米巴痢疾及潰瘍性結腸炎等相鑒別;當主訴為腹痛時,應與胃、十二指腸潰瘍及急性膽囊炎等相鑒別。
治療措施
對於確診病例,應立即驅蟲治療,並保持大便通暢,注意肛門周圍潔淨,防止自身感染。治療藥物以噻苯唑效果最好,劑量為25mg/kg。1日2次口服,連服2~4日,治癒率為92%~94%。本藥常見的副作用為頭暈及胃腸道症状。對肝腎功能不全的患者,宜選用龍膽紫,劑量為0.2~0.4g,分3次飯後口服,連服7天。其他藥物如甲苯咪唑、丙硫咪唑及左旋咪唑,亦有一定療效,治癒率為64%~75%。人體感染本蟲後的無症状者及輕症患者,經藥物驅蟲治癒後,預後良好。但需注意因有自身感染存在,治療後易複發。重度感染者及有腸道外異位寄生者,預後不佳。
預防
本病的預防原則是注意個人防護及避免發生自身感染,尤其是臨床應用激素類藥物或免疫抑制劑前,應做糞類圓線蟲的常規檢查,若發現有本蟲感染,應給予徹底治療,以免發生重度自身感染。
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