病理學/肺結核病

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結核桿菌的感染途徑主要是呼吸道，故結核病中最常見的是肺結核病。肺結核病可因初次感染和再次感染結核菌時機體反應性的不同，而致肺部病變的發生髮展各有不同的特點，從而可分為原發性和繼發性肺結核病兩大類。

第一次感染結核桿菌所引起的肺結核病稱原發性肺結核病，多發生於兒童，故又稱兒童型肺結核病。但也偶見於未感染過結核桿菌的青少年或成人。

1．病變特點結核桿菌被吸入肺後，最先引起的病變稱為原發灶。原發灶通常只有一個，偶爾也有二個甚至二個以上者。常位於通氣較好的上葉下部或下葉上部靠近肺膜處。以右肺多見。病變開始時是滲出性變化，繼而發生乾酪樣壞死，壞死灶周圍有結核性肉芽組織形成。肉眼上，原發灶常呈圓形，直徑多在1cm左右，色灰黃。結核桿菌很快侵入淋巴管，循淋巴流到所屬肺門淋巴結，引起結核性淋巴管炎和淋巴結炎。表現為淋巴結腫大和乾酪樣壞死。肺的原發灶、淋巴管炎和肺門淋巴結結核三者合稱為原發症候群（primary complex）（圖18-2），是原發性肺結核病的病變特點。

肺結核病原發症候群

圖18-2 肺結核病原發症候群

右側肺膜下白色病灶為原發性，肺門部圓形白色病灶為乾酪樣變的肺門淋巴結

原發性肺結核病的症状輕微而短暫，常無明顯的體征，很多患兒均在不知不覺中度過，僅表現結核菌素試驗陽性。少數病變較重者，可出現倦怠、食慾減退、潮熱和盜汗等中毒症状，但很少有咳嗽、咯血等呼吸道症状。

2．發展和結局絕大多數（98％）原發性肺結核病患者由於機體免疫力逐漸增強而自然痊癒。小的病灶可完全吸收或纖維化，較大的乾酪樣壞死灶則發生纖維包裹和鈣化（圖18-3）。

肺內鈣化的肺結核原發灶

圖18-3 肺內鈣化的肺結核原發灶

有時肺內原發病灶雖已癒合，而肺門淋巴結內的病變繼續發展，結核菌通過淋巴道蔓延至附近淋巴結，使肺門附近更多的淋巴結受累，形成支氣管淋巴結結核。經適當治療後這些病灶仍可包裹、鈣化而痊癒。

少數患兒在此時因營養不良或患其他傳染病（如流感、麻疹、百日咳、白喉等），使機體抵抗力下降，病變因而惡化，肺內及肺門淋巴結病變繼續擴大，並通過以下的途徑播散（圖18-4）。

肺原發性結核病播散途徑示意圖

圖18-4 肺原發性結核病播散途徑示意圖

（1）淋巴道播散：肺門淋巴結病變惡化進展時結核桿菌可經淋巴管到達氣管分叉處、氣管旁、縱隔及鎖骨上、下淋巴結引起病變（圖18-5）。如果淋巴管因結核病變而被阻塞，結核菌則可逆流到達腹膜後及腸系膜淋巴結。預淋巴結亦可受累而腫大，此時喉頭或扁桃體多有結核病灶存在。病變淋巴結腫大，出現乾酪樣壞死，並可互相粘連形成腫塊。

肺結核原發症候群和肺門淋巴結結核

圖18-5 肺結核原發症候群和肺門淋巴結結核

原發灶擴大，肺門淋巴結高度腫大，乾酪化

（2）血道播散：結核桿菌侵入血流後經血道播散。若進入血流的菌量較少而機體的免疫力很強，則往往不致引起明顯病變。如有大量細菌侵入血流，機體免疫力較弱時，則可引起血源性結核病。

（3）支氣管播散：肺原發灶的乾酪樣壞死範圍擴大，侵及相連的支氣管，液化之壞死物質可通過支氣管排出，形成空洞。同時，含有大量結核桿菌的液化壞死物還可沿支氣管播散，引起鄰近或遠隔的腫組織發生多數小葉性乾酪樣肺炎灶。肺門淋巴結乾酪樣壞死亦可侵破支氣管而造成支氣管播散（圖18-6）。但原發性肺結核病形成空洞和發生支氣管播散者較少見。

肺結核支氣管播散

圖18-6 肺結核支氣管播散

圖中箭頭示乾酪化的氣管分叉淋巴結潰穿支氣管，引起兩側小葉性乾酪樣肺炎及空洞形成

肺結核原發症候群惡化進展發生血道播散時，引起的血源性結核病有以下三種類型：

1）全身粟粒性結核病：當肺原發灶中的乾酪樣壞死灶擴大，破壞了肺靜脈分支，大量結核桿菌由肺靜脈經左心至大循環，可播散到全身各器官如肺、腦、腦膜、肝、脾、腎等處，形成粟粒性結核，稱為急性全身性粟粒性結核病。肉眼見各器官內密布大小一致、分布均勻、灰白帶黃、圓形的粟粒大小之結核結節。鏡下，可為含菌較少的增生性病變，也可為含菌很多的滲出、壞死性病變。臨床上，病情危重，有高熱、衰竭、食欲不振、盜汗、煩躁不安等明顯中毒症状，肝脾腫大，常有腦膜刺激征。若能及時治療預後仍屬良好，少數病例可因結核性腦膜炎死亡。

在機體抵抗力極差或用大量激素、免疫抑製藥物或細胞毒性藥物後，可發生嚴重的結核性敗血症，為最劇烈的急性血源性全身性結核病，患者常迅速死亡。屍檢時，在各器官內見無數小壞死灶，灶內含很多結核桿菌，灶周幾乎無細胞反應可見，因而有無反應性結核病之稱。此種病人可出現類似白血病的血像，稱類白血病反應（leukemoid reaction）。

2）肺粟粒性結核病：又稱血行播散型肺結核病。急性粟粒性肺結核病常是全身粟粒性結核病的一部分。偶爾，病變也可僅局限於兩側肺內。這是由於支氣管周圍肺門或縱隔淋巴結乾酪樣壞死破入附近的靜脈（如無名靜脈、頸內靜脈、上腔靜脈），含大量結核菌的液化物經右心和肺動脈播散至雙肺所引起。肉眼觀，雙肺充血，重量增加，切面暗紅，密布灰白或灰黃色粟粒大小的結節，微隆起於切面（圖18-7），並顯露於肺膜表面。

肺粟粒性結核病

圖18-7 肺粟粒性結核病

圖中白色點狀病灶為粟粒性結核灶

慢性粟粒性肺結核病多見於成年人，這時肺原發症候群業已鈣化痊癒，結核桿菌由肺外（骨關節、泌尿生殖道及腎上腺等處）結核病灶較長期、間歇性地進入血流，播散於肺內，形成新舊不等的病變。間隔時間可為數月甚至數年。患者多因結核性腦膜炎死亡。

3）肺外器官結核病：或稱肺外結核病，大多是原發性肺結核病經血道播散的後果。在原發症候群期間如有少量結核桿菌經原發灶內的毛細血管侵入血流，則能在肺外某些器官（骨關節，泌尿生殖器官、神經系統、漿膜、皮膚等）內形成個別的結核病灶。這些病灶可自愈或潛伏下來，經過較長時間後，當機體抵抗力下降時乃惡化進展為肺外器官結核病。

（二）繼發性肺結核病

繼發性肺結核病（secondary　pulmonary tuberculosis）是指再次感染結核菌所引起的肺結核病，多見於成年人，故又稱成人型肺結核病。肺內的病變常開始於肺尖，稱再感染灶。關於再感染灶的形成機制有以下兩種學說：①外源性再感染學說，認為繼發性肺結核的發病是由外界重新感染所致，與原發性肺結核無任何聯繫；②內源性再感染學說，認為繼發性肺結核病的再感染灶大多是由原發性肺結核病血源性播散時在肺尖部形成的病灶。在機體免疫力下降時，潛伏的病灶可發展為繼發性肺結核病。此外，也可是肺內未癒合的原發灶內的結核菌經小支氣管蔓延或由肺外器官結核病灶內的結核菌經血道播散至肺的結果。

繼發性肺結核病患者對結核桿菌已有一定的免疫力或過敏性，所以繼發性肺結核病與原發性肺結核病的病變有以下不同特點：①病變多從肺尖開始，這可能與人體直立位時該處動脈壓低、血循環較差，隨血流帶去的巨噬細胞較少，加之通氣不暢，以致局部組織抵抗力較低，細菌易在該處繁殖有關。②由於變態反應，病變發生迅速而且劇烈，易發生乾酪樣壞死，同時由於免疫反應較強，在壞死灶周圍每有以增生為主的病變，形成結核結節。免疫反應不僅能使病變局限化，而且還可抑制細菌的繁殖，防止細菌沿淋巴道和血道播散，因此肺門淋巴結一般無明顯病變，由血源播散而引起全身粟粒性結核病者亦極少見。病變在肺內蔓延主要通過受累的支氣管播散。③病程較長，隨著機體免疫反應和變態反應的消長，臨床經過常呈波浪起伏狀，時好時壞，病變有時以增生性變化為主，有時則以滲出、壞死變化為主，常為新舊病變交雜。

因此，繼發性肺結核病的病變和臨床表現都比較複雜。根據其病變特點和臨床經過可分為以下幾種主要類型：

1．局灶型肺結核病變多位於肺尖下2～4cm處，右肺較多。病灶可為一個或數個，一般約0.5～1cm大小，多數以增生性病變為主，也可為滲出性病變，中央發生乾酪樣壞死。如病人免疫力較強，病灶常發生纖維化、鈣化而痊癒。臨床上病人常無明顯自覺症状，多在體檢時發現，屬無活動性肺結核一類。如病人免疫力降低時，可發展成為浸潤型肺結核。

2．浸潤型肺結核是臨床上最常見的一種類型，屬於活動性肺結核。大多是局灶型肺結核發展的結果，少數也可一開始即為浸潤型肺結核。病變中央常有較小的乾酪樣壞死區，周圍有廣闊的病灶周圍炎包繞。鏡下，肺泡內充滿漿液、單核細胞、淋巴細胞和少數中性粒細胞，病灶中央常發生乾酪樣壞死。病人常有低熱、盜汗、食欲不振、全身無力等中毒症状和咳嗽、咯血等。痰中常可查出結核桿菌。如能早期適當治療，一般多在半年左右可完全吸收或部分吸收，部分變為增生性病變，最後，可通過纖維化、包裹和鈣化而痊癒。

如病人免疫力差或未及時得到適當治療，病變可繼續發展，乾酪樣壞死灶擴大（浸潤進展期）。壞死物質液化經支氣管排出後形成急性空洞，洞壁粗糙不整，內壁壞死層中有大量結核桿菌，壞死層外可有薄層結核性肉芽組織包繞。從空洞中不斷向外排出含菌的液化壞死物質，可經支氣管播散，引起乾酪樣肺炎（溶解播散）。如靠近肺膜的空洞穿破肺膜，可造成自發性氣胸；如果大量液化壞死物質進入胸腔，可發生結核性膿氣胸。急性空洞一般較易癒合，如能給以及時和強有力的抗結核治療，這種空洞可通過洞壁肉芽組織增生而逐漸縮小，最終形成瘢痕而治癒，或通過空洞塌陷，形成索狀瘢痕癒合。若急性空洞經久不愈，則可發展為慢性纖維空洞型肺結核。

3．慢性纖維空洞型肺結核為成人慢性肺結核的常見類型，多在浸潤型肺結核形成急性空洞的基礎上發展而來。病變特點是在肺內有一個或多個厚壁空洞形成。同時在同側肺組織，有時也可在對側肺組織，特別是肺下葉可見由支氣管播散引起的很多新舊不一、大小不等、病變類型不同的病灶，部位愈下病變愈新鮮。空洞多位於肺上葉，大小不一，呈不規則形，洞壁厚，有時可達1cm以上。洞內常見殘存的樑柱狀組織，多為有血栓形成並已機化閉塞的血管。空洞附近肺組織有顯著纖維組織增生和肺膜增厚（圖18-8）。鏡下，洞壁分層：內層為乾酪樣壞死物質，其中有大量結核桿菌；中層為結核性肉芽組織；外層為增生的纖維組織。由於病情遷延，病變廣泛，新舊不等，肺組織遭到嚴重破壞，可導致肺組織的廣泛纖維化，最終演變為硬化型肺結核，使肺體積縮小、變形、變硬、肺膜廣泛增厚並與胸壁粘連，可嚴重影響肺功能。

慢性纖維空洞型肺結核病（冠狀切面）

圖18-8 慢性纖維空洞型肺結核病（冠狀切面）

右上葉，左上葉上部和左下葉上部都有厚壁空洞形成；肺門淋巴結無結核病變

臨床上，病程常歷時多年，時好時壞。症状的有無與病變的好轉或惡化相關。由於空洞與支氣管相通，成為結核病的傳染源，故此型有開放性肺結核之稱。如空洞壁的乾酪樣壞死侵蝕較大血管，可引起大咯血，嚴重者可危及生命，病人多因吸入大量血液而窒息死亡。如空洞穿破胸膜可引起氣胸或膿氣胸。經常排出含菌痰液可引起喉結核。咽下含菌痰液可引起腸結核。肺廣泛纖維化還可導致肺動脈高壓，引起肺源性心臟病。

較小的結核空洞經過適當治療可發生瘢痕癒合。較大的空洞經治療後，洞壁壞死物質脫落淨化，洞壁結核性肉芽組織逐漸轉變為纖維瘢痕組織，與空洞鄰接的支氣管上皮增生並向空洞內伸延，覆蓋於空洞內面。此時空洞雖仍存在，但已屬癒合。空洞的這種癒合方式稱為開發性癒合。

4．乾酪樣肺炎此種肺炎發生在機體免疫力極低，對結核菌的變態反應過高之病人，可由浸潤型肺結核惡化進展而來，或由急、慢性空洞內的細菌經支氣管播散所致。按病變範圍大小的不同而分為小葉性和大葉性乾酪樣肺炎。後者可累及一個肺葉或幾個肺葉。肉眼觀，肺葉腫大變實，切面呈黃色乾酪樣，壞死物質液化排出後可見有急性空洞形成（圖18-9）。鏡下，肺泡腔內有大量漿液纖維素性滲出物，內含主為巨噬細胞的炎性細胞，且見廣泛的乾酪樣壞死。抗酸染色可查見大量結核菌。此型結核病情危重，目前已很少見。

乾酪樣肺炎

圖18-9 乾酪樣肺炎

左肺下葉廣泛性乾酪化，腫大變實，數處形成邊緣參差不齊的急性空洞。上葉亦被波及

5．結核球又稱結核瘤（tuberculoma），是孤立的有纖維包裹、境界分明的球形乾酪樣壞死灶，直徑約2～5cm（圖18-10）。多為一個，有時多個，常位於肺上葉。由於抗結核藥物的廣泛應用，結核球有明顯增多的趨勢。結核球可由浸潤型肺結核轉向痊癒時，乾酪樣壞死灶發生纖維包裹形成；亦可因結核空洞的引流支氣管阻塞後，空洞由乾酪樣壞死物質填滿而成；或由多個結核病灶融合而成。結核球為相對靜止的病變，可保持多年而無進展，或發生部分機化和鈣化而轉向癒合，臨床上多無症状。但亦可惡化進展，表現為乾酪樣壞死灶擴大、液化、潰破包膜、形成空洞和經支氣管播散。因結核球乾酪樣壞死灶較大，周圍又有纖維包裹，藥物不易發揮作用，所以臨床上多採取手術切除。

肺結核球

圖18-10 肺結核球

為纖維包裹境界分明略呈同心圓層狀的乾酪樣壞死灶

6．結核性胸膜炎在原發性和繼發性肺結核病的各個時期均可發生，按病變性質可分為滲出性和增生性兩種。

（1）滲出性結核性胸膜炎：較常見，大多發生於原發性肺結核病的過程中，且大多發生於原發症候群同側胸膜。由肺原發灶或肺門淋巴結病灶中的結核菌播散至胸膜所引起，或為彌散在胸膜之結核菌體蛋白引起的過敏反應。患者多為較大的兒童或青年。病變主要表現為漿液纖維素性炎。漿液滲出量多時則引起胸腔積液，也可為血性胸水。當積液量不多，附有纖維素之胸膜壁層和臟層在呼吸時發生摩擦，可聽到摩擦音。胸腔積液明顯時，叩診呈濁音，聽診時語顫和呼吸音減弱，並有肺受壓及縱隔移位等體征。經積極治療，一般可在1～2月後完全吸收而痊癒。如滲出物中纖維素較多，則可因發生機化而使胸膜增厚和粘連。