小兒肢端肥大症和垂體性巨人症

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肢端肥大症垂體巨人症又稱垂體性巨大畸形(pituitary gigantism)、生長激素過多症。是由於兒童時期生長激素持續分泌過多,從而使骨骼、軟組織、內臟生長過度及代謝改變所產生的體格發育異常。突出表現在骨骼快速增長,尤以長骨的增長為明顯。身高遠遠超過正常範圍。按西方標準,如在出生後頭6個月,身高增長超過18cm或出生後6~12個月身高增長超過10cm則為生長過快。或者如果生長激素(hGH)的分泌過多開始於青春期前,骨骺未融合者為巨人症;如果hGH的分泌過多開始於青春期以後骨骺已經閉合時,則為肢端肥大症(acromegaly),只見於成人。如果疾病開始於青春期前並在青春期後繼續發展,則成為伴有肢端肥大症的巨大畸形。巨人症是表示體征的術語,由於某種原因呈病理性身材過高狀態。小兒身長超過同年齡,也可以高出同性別正常標準身高3個標準差者為高身材。

目錄

小兒肢端肥大症和垂體性巨人症的病因

(一)發病原因

最常見的原因是垂體前葉嗜酸細胞腺瘤引起。hGH持續分泌過多是重要原因,而引起hGH過多分泌常見於下丘腦生長激素釋放激素(GH-RH)分泌增加或生長激素釋放抑制激素(GHIH)分泌減少,但大多數為原發性垂體疾病垂體瘤是主要病因,在垂體瘤中hGH細胞分泌瘤居第3位(約佔垂體腫瘤的22%),多為良性。垂體前葉嗜酸性粒細胞腺瘤能大量分泌GH,下丘腦疾病如神經節瘤、錯構瘤、迷走瘤,因能分泌過量的GHRH而刺激垂體使hGH分泌增加。近年來,有關異源性GHRH和異源性hGH分泌的報導漸多,這些異源性GHRH和GH的分泌來自類癌肺癌胰島細胞瘤等。

(二)發病機制

垂體瘤形成的原因與下丘腦的生長激素釋放激素,生長激素釋放抑制激素有關。生長激素具有同化蛋白的作用,能促進身體各部的發育,如皮膚皮下組織,四肢末端,以及內臟器官的容量均有增大,發生臨床的肢端肥大等症状。1972年Daughaday報導,使GH發揮作用,必須要通過生長介素(somatomedin,SM),或SM類(somatomedin family)而SM有3類,其中IGF-I和IGF-Ⅱ,SM-C的分子結構已明確,IGF-I與SM-C相同現在多用IGF-I或SM-C表示。肢端肥大症引起的各種代謝和機體變化,不是由GH直接作用的結果,而是繼發性通過SM,尤其是IGF-I/SM-C過多引起。

小兒肢端肥大症和垂體性巨人症的症状

起病緩慢,有異常身高增長和體重增加臨床表現由於hGH分泌增多及腫瘤本身對周圍組織的影響所致。疾病發生開始,即發現患兒生長速度加快,尤其以長骨及手足增長較明顯,身高增長速度遠遠超過正常人的身高限度,往往身高>2m。2歲以後的身高年增長速度>12cm/年。骨骺閉合後,骨骼漸變粗大,出現特殊面容,如眉弓突出、額骨增生肥厚、顴骨增大突起、下頜寬大向前、在咬合時呈反頜。面部皮膚、軟組織增厚改變,耳大、鼻大、唇厚、牙齒稀疏、容貌變得醜陋。舌大及喉部軟組織增厚可使語言不清和出現夜間睡眠呼吸暫停。生長激素分泌過多還會引致心臟肥大,嚴重時出現心律失常心力衰竭呼吸系統方面出現肺的功能不足,病人白天易疲倦、精神萎靡、甚者出現呼吸困難垂體腫瘤體積逐漸增大,可出現壓迫症状頭痛視力減弱或偏盲,壓迫和破壞其他組織而出現垂體前葉功能減低的症状。腫瘤向上擴展時壓迫視束視交叉導致相應視野缺損;腫瘤向下壓迫,可破壞硬腦膜蝶鞍底部……出現相應顱腦腦神經受損現象。由於持續性生長激素增多,大約20%的病人出現糖尿病葡萄糖耐量異常,個別患者會出現青春期延遲

青春期女童乳房發育不良月經不調或無月經,手足大。

皮膚表現可見皮膚增厚水腫,特別是眼瞼下唇明顯。由於皮膚過度生長,出現面部、頸部皮膚皺褶,發生於頭皮部位稱回狀顱皮皮膚色素沉著,可能與黑素細胞刺激素增加有關。皮膚多汗,油脂較多,易有痤瘡。受壓部位如腋下腹股溝處極易感染。40%~50%病人多毛,晚期毛髮稀疏,腋毛陰毛減少,睾丸陰莖甚小。

典型的患者由於具有特殊的外貌易於診斷,但是,由於本症起病緩慢,早期不易發現,極少數患者起病隱匿,症状、體征不典型,使早期診斷存在一定困難。當懷疑是本病時,需做相應的檢查。

小兒肢端肥大症和垂體性巨人症的診斷

小兒肢端肥大症和垂體性巨人症的檢查化驗

生長激素測定,血GH基礎值正常在50ng/L,本症GH值增高,>100ng/L。

口服葡萄糖1.75g/kg後於60~90min采血測血糖和GH,血糖>1000mg/L時可對正常人GH分泌抑制,而垂體巨人症者GH不被抑制。

左旋多巴刺激試驗後測病人血中GH分泌下降。正常人刺激後血GH值升高。此外,在垂體性巨人症和肢端肥大症可用TRH和GHRH刺激試驗,發現大部分病人GH分泌增高有助於本病診斷。

頭顱及四肢X線片檢查:顱骨厚度增大,前額竇及蝶鞍擴大,鞍底部可見破壞。四肢X線顯示指趾末節骨增大。

小兒肢端肥大症和垂體性巨人症的鑒別診斷

垂體巨大畸形需要與以下疾病鑒別:

1.兒童性早熟(precocious puberty) 早期有身高增長過快、骨齡超前,常伴有第二性徵提早出現,血hGH正常可鑒別。

2.家族性身材高大(familial tall stature) 多數病人有家族史,在家族中或其直系親屬有身材高大者。這類患兒除體格勻稱性的高大外,無任何其他症状

3.皮膚骨膜增厚症(osteoarthropathy hypertrophy) 又稱特發性骨關節肥大症,主要見於男性,為常染色體隱性遺傳或不完全顯性突變基因引起,病人在青春期生長突飛猛進,在手足迅速增大同時頭面部和手腳皮膚增厚,皮膚褶皺多、深,指(趾)端增大呈鼓槌狀。X射線長骨片可表現有骨膜新骨沉積,通常蝶鞍正常,血生長激素水平無升高。

4.腦性巨人症 主要與腦性巨人症鑒別,臨床症状與垂體性巨人症,肢端肥大症相似。本病於出生後身高體重較大,嬰幼兒期明顯生長過速。智力低下。不伴有血清GH水平過高。

5.馬方症候群(Marfans syndrome) 為常染色體顯性遺傳結締組織病。因體型細身,手足指趾細長又稱蜘蛛指趾。臨床除高身長外,高齶弓關節鬆弛過度伸展、脊柱側後變畸形。眼部晶體脫出,有些病人伴有心血管系統先天性畸形。本症皮膚外表常正常。可見膨脹紋。在其真皮的上部可見平行排列的膠原束和彈力纖維。皮下脂肪稀少。實驗室可有尿羥脯胺酸排泄量增高,有利於本病診斷。

6.單純性凸頜症(simple prognathism) 這類病人常誤診為肢端肥大症早期,但此類病人血中GH水平正常。

7.先天性睾丸發育不全式小睾丸症(Klinefelters syndrome) 屬染色體畸形病,染色體核型常為47,XXY或46,XX/47,XXY嵌合型,因此致睾丸生殖細胞發育不良。此病者體形高瘦,缺乏男性第二性徵。睾丸細小,無精子產生,常並有不育症。另一類染色體畸形為48,XXYY及47,XYY症候群,在青春發育前出現生長增快和下頜骨突出症状,需要與垂體巨大畸形相鑒別,經染色體檢查可區分。

8.突眼、巨舌、巨人症候群 又稱Beckwith-Wiedemann症候群(Beckwith-Wiedemann syndrome,BWS),是以新生兒巨大畸形、巨舌、內臟肥大伴低血糖為特徵的遺傳性疾病。1963年由Beckwith等描述。患兒除出生巨大畸形外,並有巨舌、臍疝、頭小,15%表現半身性肥大,常有智能低下。

小兒肢端肥大症和垂體性巨人症的併發症

舌大及喉部軟組織增厚可使語言不清和出現夜間睡眠呼吸暫停。生長激素分泌過多可引致心臟肥大,嚴重時出現心律失常心力衰竭呼吸系統方面出現肺的功能不足,甚者出現呼吸困難垂體腫瘤可出現頭痛、可致視野缺損視力減弱。青春期女童可出現乳房發育不良月經不調或無月經;男童出現小睾丸小陰莖。由於皮膚多汗、多油脂,易有腋下腹股溝感染。由於持續性生長激素增多,大約20%的病人出現糖尿病葡萄糖耐量異常等。

小兒肢端肥大症和垂體性巨人症的預防和治療方法

肢端肥大症巨人症是由於生長激素的慢性高分泌狀態所致,引起軟組織、骨骼內臟增生肥大及內分泌-代謝紊亂。本病有明顯遺傳傾向。應做好遺傳病學預防工作。另本症預防及治療感染對預後有重要關係,應隨時注意。

小兒肢端肥大症和垂體性巨人症的西醫治療

(一)治療

治療目的是盡量使垂體腺瘤分泌過多的GH完全停止。

1.外科手術 如有腫瘤壓迫必須採取腫瘤切除術。若切除不徹底,局部症状雖然可緩解,但生長激素水平仍不下降,腫瘤繼續生長。

2.GHRIH 已有人工合成,用於治療巨人症有一定療效,還可用溴隱亭抑制GH分泌,口服溴隱亭2.5mg可使GH保持低值6~7h之久,可3~4次/d。

3.放射療法 壓迫症状不明顯者,外照射治療有一定療效。

4.激素治療 青春期病兒可採用激素治療,能促進骨骺癒合,男孩用睾酮,女性用雌激素以抑制生長。

(二)預後

垂體巨大畸形引起的巨人症和肢端肥大症,如不治療,病程會進展,可出現高胰島素血症糖尿病,出現胰島素拮抗。這可能與hGH分泌過多,促進IGH-1升高有關。IGH-1與胰島素存在受體競爭現象。糖代謝障礙進一步會導致體內環境不穩定,出現高血壓心肌勞累及糖酵解不足,致使心肌乏力進一步致心力衰竭。肢端肥大症患者約1/3出現心力衰竭。患者壽命會受到一定影響。偶有個別患者會自發停止發展,但比較罕見。

1.目前認為巨人症和肢端肥大症治療困難,預後不良,故早期發現和及時治療是本病的關鍵。

2.對垂體瘤增生引起者應以顯微手術為主,同時輔以化療及溴隱亭藥物治療。

臨床症状緩解程度,皮膚改變及身高的控制好壞,主要視腫瘤切除的徹底程度如何。一部分病例可活至成年,部分病例死於腫瘤迅速發展,形成惡病質,合併感染

3.對症治療及預防感染,對本病預後有利。

參看

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