中醫基礎/臟與臟之間的關係

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臟與臟之間的關係,即五臟之間的關係。「五臟之氣,皆相貫通」(《侶山堂類辨》)。心、肺、脾、肝、腎五臟各具不同的生理功能和特有的病理變化,但臟與臟之間不是孤立的而是彼此密切聯繫著的:臟與臟之間的關係不單是表現在形態結構方面,更重要的是它們彼此之間在生理活動和病理變化上有著必然的內在聯繫,因而形成了臟與臟之間相互資生、相互制約的關係。

五臟之間的這種互相聯繫和具有內在規律的認識是對五臟系統生理活動規律的科學總結。前人在理論上多是以五行生克理論來闡述五臟之間的病理影響。但五臟之間的關係早已超越了五行生剋乘侮的範圍,所以,必須從各髒的生理功能來闡釋其相互之間的關係,才能真正揭示出五髒的自動調節機制。

(一)心與肺的關係

心肺同居上焦。心肺在上,心主血,肺主氣;心主行血,肺主呼吸。這就決定了心與肺之間的關係,實際上就是氣和血的關係。

心主血脈,上朝於肺,肺主宗氣,貫通心脈,兩者相互配合,保證氣血的正常運行,維持機體各臟腑組織的新陳代謝。所以說,氣為血之帥,氣行則血行;血為氣之母,血至氣亦至。氣屬陽,血屬陰,血的運行雖為心所主,但必須依賴肺氣的推動。積於肺部的宗氣,必須貫通心脈,得到血的運載,才能敷布全身。

肺朝百脈,助心行血,是血液正常運行的必要條件:只有正常的血液循行,才能維持肺主氣功能的正常進行。由於宗氣具有貫心脈而司呼吸的生理功能,從而加強了血液循行和呼吸之間的協調平衡。因此,宗氣是聯結心之搏動和肺之呼吸兩者之間的中心環節。心與肺,血與氣,是相互依存的。氣行則血行,血至氣亦至。所以,若血無氣的推動,則血失統帥而瘀滯不行;氣無血的運載,則氣無所依附而渙散不收。因此,在病理上,肺的宣肅功能失調,可影響心主行血的功能,而致血液運行失常。反之,心的功能失調,導致血行異常時,也會影響肺的宣發和肅降,從而出現心肺虧虛,氣虛血瘀之候等。,

(二)心與脾的關係

心主血而行血,脾主生血又統血,所以心與脾的關係,主要是主血與生血、行血與統血的關係。

心與脾的關係主要表現在血的生成和運行,以及心血養神與脾主運化方面的關係。

1.血液的生成方面:心主血脈而又生血,脾主運化為氣血生化之源。心血賴脾氣轉輸的水谷精微化生,而脾的運化功能又有賴於心血的不斷滋養和心陽的推動,並在心神的統率下維持其正常的生理活動。故曰:「脾之所以能運行水谷者,氣也。氣虛則凝滯而不行,得心火以溫之,乃健運而不息,是為心火生脾土」(《醫碥.五臟生克說》)。脾氣健運,化源充足,則心血充盈;心血旺盛,脾得濡養,則脾氣健運。所以說:「脾氣人心而變為血,心之所主亦借脾氣化生」(《濟陰綱目》引汪琪語)。

2.血液運行方面:血液在脈內循行,既賴心氣的推動,又靠脾氣的統攝,方能循經運行而不溢於脈外。所謂「血所以麗氣,氣所以統血,非血之足以麗氣也,營血所到之處,則氣無不利焉,非氣之足以統血也,衛氣所到之處,則血無不統焉,氣為血帥故也」(《張聿青醫案》)。可見血能正常運行而不致脫陷妄行,主要靠脾氣的統攝。所以有「諸血皆運於脾」之說。

3.神志活動:心藏神,在志為喜;脾藏意,在志為思。心「為臟腑之主,而總統魂魄,並賅意志……思動於心則脾應」(《類經.臟象類》)。五臟藏神,心為主導。人身以氣血為本,精神為用。血氣者,身之神。心生血而主血脈,脾胃為氣血生化之源,生血而又統血。血為水谷之精氣,總統於心而生化於脾。血之與氣,一陰一陽,兩相維繫,氣能生血,血能化氣,氣非血不和,血非氣不運。氣血沖和陰平陽秘,脾氣健旺,化源充足,氣充血盈,充養心神,則心有所主。心血運於脾,心神統於脾,心火生脾土,脾強則能主運化,而生血統血。因此,心與脾在病理上的相互影響,主要表現在血液的生成和運行功能失調,以及運化無權和心神不安等,形成心脾兩虛之候等。

(三)心與肝的關係

心主血,肝藏血;心主神志,肝主疏泄,調節精神情志。所以,心與肝的關係,主要是主血和藏血,主神明與調節精神情志之間的相互關係。

心與肝之間的關係,主要表現在血液和神志兩個方面。

1.血液方面:心主血,心是一身血液運行的樞紐;肝藏血,肝是貯藏和調節血液的重要臟腑。兩者相互配合,共同維持血液的運行。所以說「肝藏血,心行之」(王冰注《黃帝內經素問》)。全身血液充盈,肝有所藏,才能發揮其貯藏血液和調節血量的作用,以適應機體活動的需要,心亦有所主。心血充足,肝血亦旺,肝所藏之陰血,具有濡養肝體制約肝陽的作用。所以肝血充足,肝體得養,則肝之疏泄功能正常,使氣血疏通,血液不致瘀滯,有助於心主血脈功能的正常進行。

2.神志方面:心主神志,肝主疏泄。人的精神、意識和思維活動,雖然主要由心主宰,但與肝的疏泄功能亦密切相關。血液是神志活動的物質基礎。心血充足,肝有所藏,則肝之疏泄正常,氣機調暢,氣血和平,精神愉快。肝血旺盛,制約肝陽,使之勿亢,則疏泄正常,使氣血運行無阻,心血亦能充盛,心得血養,神志活動正常。由、於心與肝均依賴血液的濡養滋潤,陰血充足,兩者功能協調,才能精神飽滿,情志舒暢。

心與肝在病理上的相互影響,主要反映在陰血不足和神志不安兩個方面,表現為心肝血虛和心肝火旺之候等。

(四)心與腎的關係

心居胸中,屬陽,在五行屬火;腎在腹中,屬陰,在五行屬水。心腎之間相互依存,相互制約的關係,稱之為心腎相交,又稱水火相濟、坎離交濟。心腎這種關係遭到破壞,形成了病理狀態,稱之為心腎不交

心與腎之間,在生理狀態下,是以陰陽、水火、精血的動態平衡為其重要條件的。具體體現在以下三個面。

1.水火既濟:從陰陽、水火的升降理論來說,在上者宜降,在下者宜升,升已而降,降已而升。心位居於上而屬陽,主火,其性主動;腎位居於下而屬陰,主水,其性主靜。心火必須下降於腎,與腎陽共同溫煦腎陰,使腎水不寒。腎水必須上濟於心,與心陰共同涵養心陽,使心火不亢。腎無心之火則水寒,心無腎之水則火熾。心必得腎水以滋潤,腎必得心火以溫暖。在正常生理狀態下,這種水火既濟的關係,是以心腎陰陽升降的動態平衡為其重要條件的:所以說:「人之有生,心為之火,居上,腎為之水,居下;水能升而火能降,一升降,無有窮已,故生意存焉」(《格致餘論,相火論》)。水火宜平而不宜偏,水火既濟而心腎相交。水就下而火炎上,水火上下,名之曰交,交為既濟,不交為未濟。總之,心與腎,上下、水火、動靜、陰陽相濟,使心與腎的陰陽協調平衡,構成了水火既濟,心腎相交的關係。故曰:「心腎相交,全憑升降。而心氣之降,由於腎氣之升,腎氣之升,又因心氣之降」(《慎齋遺書》)。

2.精血互生:心主血,腎藏精,精和血都是維持人體生命活動的必要物質。精血之間相互資生,相互轉化,血可以化而為精,精亦可化而為血。精血之間的相互資生為心腎相交奠定了物質基礎。

3.精神互用:心藏神,為人體生命活動的主宰,神全可以益精。腎藏精,精舍志,精能生髓,髓匯於腦。積精可以全神,使精神內守。精能化氣生神,為神氣之本;神能馭精役氣,為精氣之主。人的神志活動,不僅為心所主,而且與腎也密切相關。所以說:「心以神為主,陽為用;腎以志為主,陰為用。陽則氣也、火也。陰則精也、水也。凡乎水火既濟,全在陰精上承,以安其神;陽氣下藏,以安其志」(《推求師意》)。總之,精是神的物質基礎,神是精的外在表現,神生於精,志生於心,亦心腎交濟之義。

4.君相安位:心為君火,腎為相火(命門火)。君火以明,相火以位,君火在上,如明照當空,為一身之主宰。相火在下,系陽氣之根,為神明之基礎。命火秘藏,則心陽充足,心陽充盛,則相火亦旺。君火相火,各安其位,則心腎上下交濟。所以心與腎的關係也表現為心陽與腎陽之間的關係。故曰:「心腎不交,畢竟是腎水下涸,心火上炎,由於陰虛者多,但亦偶有陽虛證……不獨陰虛之證也」(《蜉溪醫論選》)。在病理狀態下,心與腎之間的水火、陰陽、精血的動態平衡失調,稱之為心腎不交,表現為水不濟火,腎陰虛於下,而心火亢於上之心腎陰虛,或水氣凌心、心腎陽虛之候等。

(五)肺與脾的關係

脾主運化,為氣血生化之源;肺司呼吸,主一身之氣。脾主運化,為胃行其津液;肺主行水,通調水道所以,脾和肺的關係,主要表現在氣和水之間的關係。

脾和肺的關係主要表現於氣的生成和津液的輸布兩個方面。

1.氣的生成方面:肺主氣,脾益氣,肺司呼吸而攝納清氣,脾主運化而化生水谷精氣,±輸於肺,兩者結合化為宗氣(後天之氣)。宗氣是全身之氣的主要物質基礎。脾主運化,為氣血生化之源,但脾所化生的水谷之氣,必賴肺氣的宣降才能敷布全身。肺在生理活動中所需要的津氣,又要靠脾運化的水谷精微來充養,故脾能助肺益氣。因此,肺氣的盛衰在很大程度上取決於脾氣的強弱,故有「肺為主氣之樞,脾為生氣之源」之說。總之,肺司呼吸和脾主運化功能是否健旺與氣之盛衰有密切關係。

2.水液代謝方面:肺主行水而通調水道,脾主運化水濕,為調節水液代謝的重要臟器。

人體的津液由脾上輸於肺,通過肺的宣發和肅降而布散至周身及下輸膀胱。脾之運化水濕賴肺氣宣降的協助,而肺之宣降靠脾之運化以資助。脾肺兩臟互相配合,共同參與水液代謝過程。如果脾失健運,水濕不化,聚濕生痰而為飲、為腫,影響及肺則肺失宣降而喘咳。其病在肺,而其本在脾。故有「脾為生痰之源,肺為貯痰之器』』之說。反之,肺病日久,又可影響於脾,導致脾運化水濕功能失調。

肺脾二臟在病理上的相互影響,主要在於氣的生成不足和水液代謝失常兩個方面,常表現為脾肺兩虛、痰濕阻肺之候等。

(六)肺與肝的關係

肝主升發,肺主肅降,肝升肺降,氣機調暢,氣血流行,臟腑安和,所以二者關係到人體的氣機升降運動。

肝和肺的關係主要體現於氣機升降和氣血運行方面。

1,氣機升降:「肝生於左,肺藏於右」(《素問.刺禁論》)。肺居膈上,其氣肅降;肝居膈下,其氣升發。肝從左而升,肺從右而降,「左右者陰陽之道路也」(《素問.陰陽應象大論》)。肝從左升為陽道,肺從右降為陰道,肝升才能肺降,肺降才能肝升,升降得宜,出入交替,則氣機舒展人體精氣血津液運行以肝肺為樞轉,肝升肺降,以維持人體氣機的正常升降運動。

2.血氣運行:肝肺的氣機升降,實際上也是氣血的升降。肝藏血,調節全身之血;肺主氣,治理調節一身之氣。肺調節全身之氣的功能又需要得到血的濡養,肝向周身各處輸送血液又必須依賴於氣的推動。總之,全身氣血的運行,雖賴心所主,但又須肺主治節及肝主疏泄和藏血作用的制約,故兩臟對氣血的運行也有一定的調節作用。

在病理情況下,肝與肺之間的生理功能失調,主要表現在氣機升降失常和氣血運行不暢方面,如肝火犯肺(又名木火刑金)之候等。

(七)肺與腎的關係

肺屬金,腎屬水,金生水,故肺腎關系稱之為金水相生,又名肺腎相生。肺為水上之源,腎為主水之臟;肺主呼氣,腎主納氣。所以肺與腎的關係,主要表現在水液代謝和呼吸運動兩個方面。

肺與腎的關係,主要體現於氣和水兩個方面,但是,金能生水,水能潤金,故又體現於肺陰與腎陰之間的關係。

1.呼吸方面:肺司呼吸,腎主納氣。人體的呼吸運動,雖然由肺所主,但需要腎的納氣作用來協助。只有腎氣充盛,吸入之氣才能經過肺之肅降,而下納於腎。肺腎相互配合,共同完成呼吸的生理活動。所以說:「肺為氣之主,腎為氣之根」。

2.水液代謝方面:肺為水之上源,腎為主水之臟。在水液代謝過程中,肺與腎之間存在著標和本的關係。肺主行水而通調水道,水液只有經過肺的宣發和肅降,才能使精微津液布散到全身各個組織器官中去,濁液下歸於腎而輸入膀胱。所以說,小便雖出於膀胱,而實則肺為水之上源。腎為主水之臟,有氣化升降水液的功能,又主開闔。下歸於腎之水液,通過腎的氣化,使清者升騰,通過三焦迴流體內;濁者變成尿液而輸入膀胱,從尿道排出體外。肺腎兩臟密切配合,共同參與對水液代謝的調節。但是,兩者在調節水液代謝過程中腎主水液的功能居於重要地位。所以說:「其本在腎,其標在肺。」

3.陰液方面:肺與腎之間的陰液也是互相資生的。肺屬金,腎屬水,金能生水,肺陰充足,輸精於腎,使腎陰充盛,保證腎的功能旺盛。水能潤金,腎陰為一身陰液之根本,腎陰充足,循經上潤於肺,保證肺氣清寧,宣降正常。』故曰:「肺氣之衰旺,全恃腎水充足,不使虛火煉金,則長保清寧之體」(《醫醫偶錄》)。

肺腎之間在病理上的相互影響,主要表現在呼吸異常、水液代謝失調和陰液虧損等方面,出現肺腎陰虛肺腎氣虛肺腎兩虛之候,往往須肺腎同治而獲效。故又有「肺腎同源」、「金水同源」之說。

(八)肝與脾的關係

肝主疏泄,脾主運化;肝藏血,脾生血統血。因此,肝與脾的關係主要表現為疏泄與運化、藏血與統血之間的相互關係。

肝與脾的關係具體體現在消化和血液兩個方面。

1.消化方面:肝主疏泄,分泌膽汁,輸人腸道,幫助脾胃對飲食物的消化。所以,脾得肝之疏泄,則升降協調,運化功能健旺。所以說:「木能疏土而脾滯以行」(《醫碥.五臟生克說》)。「脾主中央濕土,其體淖澤……其性鎮靜是土之正氣也。靜則易郁,必借木氣以疏之。土為萬物所歸,四氣具備,而求助於水和木者尤亟。……故脾之用主於動,是木氣也」(《讀醫隨筆.升降出入論》)。脾主運化,為氣血生化之源。脾氣健運,水谷精微充足,才能不斷地輸送和滋養於肝,肝才能得以發揮正常的作用。總之,肝之疏泄功能正常,則脾胃升降適度,脾之運化也就正常了。所謂「土得木而達」,「木賴土以培之」。所以說:「肝為木氣,全賴土以滋培,水以灌溉」(《醫宗金鑒.刪補名醫方論》),「木雖生於水,然江河湖海無土之處,則無木生。是故樹木之枝葉萎悴,必由土氣之衰,一培其土,則根本堅固,津液上升,布達周流,木欣欣向榮矣」(《程杏軒醫案輯錄》)。

2.血液方面:血液的循行,雖由心所主持,但與肝、脾有密切的關係。肝主藏血,脾主生血統血。脾之運化,賴肝之疏泄,而肝藏之血,又賴脾之化生。脾氣健運,血液的化源充足,則生血統血機能旺盛。脾能生血統血,則肝有所藏,肝血充足,方能根據人體生理活動的需要來調節血液。』此外,肝血充足,則疏泄正常,氣機調暢,使氣血運行無阻。所以肝脾相互協作,共同維持血液的生成和循行。

肝與脾在病理上的相互影響,也主要表現在飲食水谷的消化吸收和血液方面,這種關係往往通過肝與脾之間的病理傳變反映出來。或為肝病及脾,肝木乘脾(又名木郁乘土)而肝脾不調,肝胃不和;或為脾病傳肝,土反侮木,而土壅木郁。

(九)肝與腎的關係

肝藏血,腎藏精;肝主疏泄,腎主閉藏。肝腎之間的關係稱之為肝腎同源,又稱乙癸同源。因肝腎之間,陰液互相滋養,精血相生,故稱。

肝與腎的關係主要表現在精與血之間相互滋生和相互轉化的關係。

1.陰液互養:肝在五行屬木,腎在五行屬水,水能生木。肝主疏泄和藏血,體陰用陽。腎陰能涵養肝陰,使肝陽不致上亢,肝陰又可資助腎陰的再生。在肝陰和腎陰之間,腎陰是主要的,只有腎陰充足,才能維持肝陰與肝陽之間的動態平衡。就五行學說而言,水為母,木為子,這種母子相生關係,稱為水能涵木。

2.精血互生:肝藏血,腎藏精,精血相互滋生。在正常生理狀態下,肝血依賴腎精的滋養。腎精又依賴肝血的不斷補充,肝血與腎精相互資生相互轉化。精與血都化源於脾胃消化吸收的水谷精微,故稱「精血同源」。』

3.同具相火:相火是與心之君火相對而言的。一般認為,相火源於命門,寄於肝、腎、膽和三焦等。故曰:「相火寄於肝腎兩部,肝屬木而腎屬水也。但膽為肝之府,膀胱者腎之府。心包者腎之配,三焦以焦言,而下焦司肝腎之分,皆陰而下者也』』(《格致餘論.相火論》)。由於肝腎同具相火,所以稱「肝腎同源」。

4.藏泄互用:肝主疏泄,腎主閉藏,二者之間存在著相互為用、相互制約、相互調節的關係。肝之疏泄與腎之閉藏是相反相成的。肝氣疏泄可使腎氣閉藏而開合有度,腎氣閉藏又可制約肝之疏泄太過,也可助其疏泄不及。這種關係主要表現在女子月經生理和男子排精功能方面。

總之,因為肝腎的陰液、精血之間相互資生,其生理功能皆以精血為物質基礎,而精血又同源於水谷精微,且又同具相火,所以肝腎之間的關係稱為肝腎同源、精血同源。又因臟腑配合天干,以甲乙屬木,屬肝,壬癸屬水,屬腎,所以肝腎同源又稱「乙癸同源」。

因此,肝與腎之間的病理影響,主要體現於陰陽失調、精血失調和藏泄失司等方面。臨床上,肝或腎不足,或相火過旺,常常肝腎同治,或用滋水涵木,或補肝養腎,或瀉肝腎之火的方法,就是以肝腎同源理論為依據的。此外,肝腎同源又與肝腎之虛實補瀉有關。故有「東方之木,無虛不可補,補腎即所以補肝;北方之水,無實不可瀉,瀉肝即所以瀉腎」(《醫宗必讀.乙癸同源論》)之說。

(十)脾與腎的關係

脾為後天之本,腎為先天之本,脾與腎的關係是後天與先天的關係。後天與先天是相互資助,相互促進的。

脾與腎在生理上的關係主要反映在先後天相互資生和水液代謝方面。

1.先後天相互資生:脾主運化水谷精微,化生氣血,為後天之本;腎藏精,主命門真火,為先天之本。「先天為後天之根」(《醫述》)。脾的運化,必須得腎陽的溫煦蒸化,始能健運。所以說:「脾胃之腐化,尤賴腎中這一點真陽蒸變,爐薪不熄,釜爨方成」(《張聿青醫案》)。「脾為後天,腎為先天,脾非先天之氣不能化,腎非後天之氣不能生」(《傅青主女科.妊娠》)。腎精又賴脾運化水谷精微的不斷補充,才能充盛。故曰:「脾胃之能生化者,實由腎中元陽之鼓舞,而元陽以固密為貴,其所以能固密者,又賴脾胃生化陰精以涵育耳』,(《醫門棒喝》)。這充分說明了先天溫養後天,後天補養先天的辯證關係。總之,脾胃為水谷之海,腎為精血之海。「人之始生,本乎精血之原,人之既生,由乎水谷之養。非精血無以立形體之基;非水谷,無以成形體之壯。」「水谷之海本賴先天為之主,而精血之海又賴後天為之資。故人之自生至老,凡先天之不足者,但得後天培養之力,則補天之功,亦可居其強半」(《景岳全書.脾胃》)。

2.水液代謝方面:脾主運化水濕,須有腎陽的溫煦蒸化;腎主水,:司關門開合,使水液的吸收和排泄正常。但這種開合作用,又賴脾氣的制約,即所謂「土能制水」。脾腎兩臟相互協作,共同完成水液的新陳代謝。

脾與腎在病理上相互影響,互為因果。如腎陽不足,不能溫煦脾陽,致脾陽不振或脾陽久虛,進而損及腎陽,引起腎陽亦虛,二者最終均可導致脾腎陽虛。臨床上主要表現在消化機能失調和水液代謝紊亂方面。

但須指出,由於有「腎為先天」,「脾為後天」之論,因此對脾腎兩虛證的治療大法,有「補腎不若補脾』』和『補脾不若補腎」的學術之爭。如李東垣、羅謙甫以補脾立論,主張「補腎不若補脾」。許叔微、嚴用和以溫腎為法,主張「補脾不若補腎」。在一定程度上,後天對人體的健康起著決定性作用,但先天也是個重要的因素,應分清孰輕孰重,孰先孰後,或溫補腎陽,兼補脾陽;或溫運脾陽,兼補腎陽,而分別施治。

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