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中醫基礎理論

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形體,有廣義與狹義之分。廣義的形體,泛指人體的身形和體質。狹義的形體,指脈、筋、肌肉皮膚、骨五種組織結構,稱之為五體。五體既與臟腑經絡的機能狀態密切相關,又與五臟有著特定的聯繫。五體與五臟這種對應關係稱為「五臟所主」。所謂:「五臟所主,心主脈,肺主皮,肝主筋,脾主肉,腎主骨」(《素問.宣明五氣》)。

(一)脈

中醫學中,脈有多種含義,一指脈管,又稱血脈、血府,是氣血運行的通道。「夫脈者,血之府也」(《靈樞.決氣》),屬五體範疇。二指脈象脈搏。所謂「按其脈,知其病」(《靈樞.邪氣臟腑病形》),屬四診範疇。三指診脈法,屬切診、脈診範疇。四指疾病名稱,屬五不女之一,即螺、紋、鼓、角、脈中之脈。

1.解剖形態:在五體中,脈即脈管,又稱血脈、血府,主要指血管,為氣血運行的通道。「壅遏營氣,令無所避,是謂脈」(《靈樞.決氣》)。脈是相對密閉的管道系統,它遍布全身,無處不到,環周不休,外而肌膚皮毛,內而臟腑體腔,形成一個密布全身上下內外的網路。脈與心肺有著密切的聯繫,心與脈在結構上直接相連,而血在脈中運行,賴氣之推動。心主血,肺主氣,脈運載血氣,三者相互為用,既分工又合作,才能完成氣血的循環運行。因此,脈遍布周身內外,而與臟肺的關係尤為密切。

脈與經絡、經脈的關係:經絡是經脈和絡脈的統稱,其中縱行的主要幹線稱為經脈,由經脈分出網路全身的分支為絡脈。經絡是人體氣血運行的通道,而經脈則是人體氣血運行的主要通道。經絡、經脈的含義較脈為廣。實際上,言經絡、經脈,則脈亦在其中了。

2.生理功能

(1)運行氣血:氣血在人體的血脈之中運行不息,而循環貫注周身。血脈能約束和促進氣血,使之循著一定的軌道和方向運行。飲食物經中焦脾胃的消化吸收,產生水谷精微,通過血脈輸送到全身,為全身各臟腑的生理活動提供充足的營養。如果脈中氣血數量減少,營養虧乏,就會導致全身氣血不足。若脈中氣血運行速度異常,運行遲緩則血瘀,血行加速、血液妄行則出血

(2)傳遞信息:脈為氣血運行的通道,人體各臟腑組織與血脈息息相通。脈與心密切相連。心臟推動血液在脈管中流動時產生的搏動,謂之脈搏。脈搏是生命活動的標誌,也是形成脈象的動力。脈象是脈動應指的形象。脈象的形成,不僅與血、心、脈有關,而且與全身臟腑機能活動也有密切關係。因此,脈象成為反映全身臟腑功能、氣血、陰陽的綜合信息,是全身信息的反映。人體氣血之多寡,臟腑功能之盛衰,均可通過脈象反映出來。所以,通過切脈來推斷病理變化,可以診斷疾病。

3.與臟腑的關係

(1)心主脈:脈為血液運行的通道,它能約束和促進血液沿著一定的軌道和方向循行。脈為血之府,血液通過脈能將營養物質輸送到全身各個部分。所以,脈間接地起著將水谷精微輸送到全身的作用。

心主脈的機制有二:一是因為心與脈在結構上直接相連,息息相通,即「心之合脈也」之意。二是脈中的血液循環往複,運行不息,主要依靠心氣的推動。因此,心不僅主血,而且也主脈。全身的血和脈均由心所主,心臟是血液循環的樞紐,心氣是推動血液運行的動力。故曰:「心主身之血脈」(《素問.痿論》)。所以,心的功能正常,則血脈流暢;心的功能異常,則血行障礙。如心氣不足,鼓動乏力,則脈象虛弱;心氣不足,血脈不充,則脈來細小;心脈瘀阻,血運不暢,則紫紺,脅下痞塊,脈律不整。

(2)肺、肝、脾與脈:肺朝百脈;肝主藏血,調節血量,防止出血;脾主統血,使血液不溢於脈外。所以,脈的生理功能與肺、肝、脾等亦有密切關係。若肺、脾、肝的功能失常,則可導致脈絡損傷,使血液不循常道,或上溢於口鼻諸竅,或下泄於前後二陰,或滲出於肌膚而形成出血、血瘀之候。

(二)皮

皮,皮膚的簡稱。皮毛是皮膚和附著於皮膚的毫毛的合稱,包括皮膚、汗孔和毫毛等組織。皮膚有分泌汗液、潤澤皮膚、調節呼吸和抵禦外邪等功能。在五體中所說的皮,實指皮毛而言。一般習慣上常常皮與皮毛混稱。

1.解剖形態:皮膚是覆蓋在人體表面,直接與外界環境相接觸的部分。皮膚的紋理及皮膚與肌肉間隙處的結締組織稱之為皮腠,為腠理的組成部分。在中醫文獻上,有時又稱皮膚為「腠」。皮膚為一身之表,具有護衛機體、抵禦外邪、調節津液代謝、調節體溫,以及呼吸、感覺等功能。

2.生理功能

(1)護衛機體:皮膚是體表防禦外邪的屏障。衛氣行於皮毛,助皮膚以保護機體,使皮膚發揮抵禦外邪的屏障作用。若衛氣虛弱,皮膚疏緩,皮腠開,則外邪易於侵襲而致病。故曰:「虛邪之中人也,始於皮膚,皮膚緩則腠理開,開則邪從毛髮人,人則抵深」(《靈樞.百病始生》)。

(2)調節津液代謝:汗為津液所化。汗是津液代謝的產物。汗主要通過皮膚的汗孔(玄府氣門)而排泄,以維持體內津液代謝的平衡。衛氣功能之強弱,皮膚腠理的疏密,汗孔之開合,可影響汗液的排泄,從而影響機體的津液代謝。如汗出過多必損傷津液,輕則傷津,甚則傷陰、脫津。所謂「津脫者,腠理開,汗大泄」(《靈樞.決氣》)。

(3)調節體溫:臟腑在氣化過程中產生的少火,是正常的具有生氣的火,是維持人體生命活動的陽氣。少火達於皮膚,使皮膚溫和,保持一定的溫度。汗孔(又稱鬼門、氣門)是陽氣藏泄的門戶。「陽氣者,.一日而主外……日西而陽氣已虛,氣門乃閉」(《素問.生氣通天論))。正常的出汗有調和營衛,滋潤皮膚的作用。皮膚通過排泄汗液,以調節體溫並使之保持相對恆定。臟腑經絡的陰陽平衡,氣血和調,汗出無太過不及,則體溫無高低之害,更無寒熱之苦。陽熱過盛則皮膚疏鬆,汗孔開張,增加汗出以瀉熱;陰寒太盛則皮腠緻密,玄府閉塞,以減少陽氣之丟失。所以說:「天暑衣厚則腠理開,故汗出;……天寒則腠理閉,氣澀不行,……則為溺與氣」(《靈樞.五癃津液別》)。

(4)調節呼吸:肺為呼吸之橐箭。肺合皮毛,皮毛上的汗孔有呼吸吐納之功,故又稱汗孔為玄府。「凡人之氣,由口鼻呼吸出入者,其大孔也;其實周身八萬四千毛孔,亦莫不從而噓嗡(呼吸吐納之意——作者注)(《讀醫隨筆.論喘》)。「遍身毛竅,俱暗隨呼吸之氣以為鼓伏」(《存存齋醫話稿》)。

3.與臟腑的關係:肺主皮毛。肺與皮膚、汗腺、毫毛的關係,可以從兩個方面來理解:

其一,肺氣宣發,輸精於皮毛。肺主氣,肺氣宣發,使衛氣和氣血津液輸布到全身,以溫養皮毛。皮毛具有抵禦外邪侵襲的屏障作用。皮毛的營養,雖然與脾胃的運化有關,但必須賴肺氣的宣發,才能使精微津液達於體表。故曰:「肺之合皮也,其榮毛也」(《素問.五臟生成》)。若肺氣虛弱,其宣發衛氣和輸精於皮毛的生理功能減弱,則衛表不固,抵禦外邪侵襲的能力低下而易於感冒,或出現皮毛憔悴枯槁等現象。由於肺與皮毛相合,外邪侵襲皮毛,腠理閉塞,衛氣鬱滯的同時也常常影響及肺,導致肺氣不宣;而外邪襲肺,肺氣失宣時,也同樣能引起腠理閉塞,衛氣鬱滯等病變。

其二,皮毛汗孔的開合與肺司呼吸相關。肺司呼吸,而皮毛上汗孔的開合,有散氣或閉氣以調節體溫,配合呼吸運動的作用。在中醫學中汗孔又稱「氣門」(玄府、鬼門),故云:「所謂玄府者,汗孔也」(《素問.水熱穴論》)。汗孔不僅排泄由津液所化之汗液,實際上也隨著肺的宣發和肅降進行著體內外氣體的交換。所以唐容川在《中西匯通醫經精義》中指出,皮毛有「宣肺氣」的作用。因此,肺衛氣虛,肌表不固,則常自汗出而呼吸微弱;外邪襲表,毛竅閉塞,又常見無汗而呼吸氣喘的癥狀

(三)肉

肉,肌肉的簡稱,泛指解剖學的肌肉、脂肪和皮下組織。肌肉又稱肌、分肉。肌肉外層(皮下脂肪)為白肉,內層(肌肉組織)為赤肉,赤白相分,界限分明,故稱。肌肉具有主司全身運動之功。

1.解剖形態:肉,肌肉的紋理稱為肌腠,又稱肉腠、分理。人體肌肉較豐厚處稱之為胭或肉胭,「胭,肉之聚也」(《類經.臟象類》)。肌肉之間互相接觸的縫隙或凹陷部位稱為溪谷,為體內氣血匯聚之所,亦是經氣所在之處。大的縫隙處稱谷,小的凹陷處稱溪。「肉之大會為谷,肉之小會為溪」(《素問.氣穴論》)。肌肉與皮膚統稱為肌膚,肌肉與皮膚之間的部位稱為肌皮。肌肉與骨節相連部位為肉節。

2.生理功能

(1)主司運動:人體各種形式的運動,均需肌肉、筋膜和骨節的協調合作,但主要靠肌肉的舒縮活動來完成。肌肉收縮弛張,始能動作。故曰:「二十歲,血氣始盛,肌肉方長,故好趨;三十歲,五臟大定,肌肉緊固,血脈盛滿,故好步」(《靈樞.天年》)。

(2)保護臟器:「肉為牆」(《靈樞.經脈》)。牆,障壁之謂,房屋或園場周圍的障壁稱之為牆。牆具有屏障作用。「肉為牆」,意即肌肉起著屏障作用。肌肉既可保護內在臟器,緩衝外力的損傷,又可抗拒外邪的侵襲。如「肉不堅,腠理疏,則善病風」(《靈樞.五變》)。

3.與臟腑的關係

脾主肌肉:肌肉的營養來自脾所吸收轉輸的水谷精微。脾主肌肉,是由脾運化水谷精微的功能所決定的。「脾……主運化水谷之精,以生養肌肉,故合肉」(《黃帝內經素問集注.五臟生成篇》)。脾胃為氣血生化之源,全身的肌肉,依靠脾所運化的水谷精微來營養。營養充足則肌肉發達豐滿。因此,人體肌肉壯實與否,與脾的運化功能有關。故曰:「脾主身之肌肉」(《素問.痿論》),「脾者,肉之本,脾氣已失,則肉不榮」(《中藏經》),「脾胃俱旺,則能食而肥,脾胃俱虛,則不能食而瘦」(《脾胃論.脾胃勝衰論》)。如脾氣虛弱,營養虧乏,必致肌肉瘦削,軟弱無力,甚至痿廢不用。

四肢,又稱四末,是肌肉比較集中的部位,「四肢為脾之外候」(《體仁彙編》)。所謂「脾主四肢」,是說人體的四肢,需要脾氣輸送營養才能維持其正常的功能活動。脾氣健運,營養充足,則四肢輕勁,靈活有力;脾失健運,營養不足,則四肢倦怠乏力,甚或痿弱不用。

在臨床上,中醫學有「治痿獨取陽明」(《素問.痿論》)之說,意即調理脾胃是治療瘺證的重要方法之一。

(四)筋

筋,在五體中指肌腱韌帶。筋性堅韌剛勁,對骨節肌肉等運動器官有約束和保護作用:在經絡學說中,筋為經筋之簡稱。

1.解剖形態:筋是聯結肌肉、骨和關節的一種堅韌剛勁的組織,為大筋、小筋、筋膜的統稱。附於骨節者為筋,筋之較粗大者為大筋,較細小者為小筋,包於肌腱外者稱為筋膜。諸筋會聚所成的大筋又稱宗筋。「宗筋弛緩,發為筋痿」(《素問.痿論》)。宗筋的另一含義特指陰莖,宗筋聚於前陰,故常以宗筋代指陰莖或睾丸。膝為諸筋會集之處,故稱「膝為筋之府」(《靈樞.經筋》)。

2.生理功能

(1)連結骨節:筋附於骨而聚於關節,「諸筋者,皆屬於節」(《素問.五臟生成論》),「諸筋從骨……連續纏固,手所以能攝,足所以能步,凡厥運動,罔不順從」《聖濟總錄.傷折門》。筋連結骨節肌肉,不僅加強了關節的穩固性,而且還有保護和輔助肌肉活動的作用。故曰:「筋者,周布四肢百節,聯絡而束縛之」(《風勞臌膈四大證治》)。

(2)協助運動:人體的運動系統是由骨、骨連結骨骼肌三部分組成的。筋附著於骨節間,起到了骨連結的作用,維持著肢體關節的屈伸轉側,運動自如。肢體關節的運動,除肌肉的舒縮外,筋在肌肉、骨節之間的協同作用也是很重要的。故曰:「宗筋主束骨而利機關也」(《素問.痿論》),「機關縱緩,筋脈不收,故四肢不用也」(《聖濟總錄.諸風門》)。

3.與臟腑的關係

(1)肝主筋:「肝主筋」(《素問.宣明五氣篇》),「肝主身之筋膜」(《素問.痿論》)。筋束骨,繫於關節,維持正常的屈伸運動,須賴肝血的濡養。肝血充足則筋力勁強,關節屈伸有力而靈活,肝血虛衰則筋力疲憊,屈伸困難。肝體陰而用陽,故筋的功能與肝陰肝血的關係尤為密切。所謂「筋屬肝木,得血以養之,則和柔而不拘急」(《風勞臌膈四大證治》)。肝血充盛,使肢體的筋和筋膜得到充分的濡養,維持其堅韌剛強之性,肢體關節才能運動靈活,強健有力。若肝的陰血虧損,不能供給筋和筋膜以充足的營養,則筋的活動能力就會減退。當年老體衰,肝血衰少時,筋膜失其所養,故動作遲鈍、運動失靈。在病理情況下,許多筋的病變都與肝的功能有關。如肝血不足,血不養筋,則可出現肢體麻木、屈伸不利、筋脈拘急、手足震顫等癥狀。若熱邪熾盛,燔灼肝之陰血,則可發生四肢抽搐、手足震顫、牙關緊閉、角弓反張肝風內動之證。

(2)脾胃與筋:「食氣人胃,。散精於肝,淫氣於筋」(《素問.經脈別論》)。人以水谷為本,脾胃為水谷之海,氣血生化之源。脾胃健旺,化源充足,氣血充盈,則肝有所滋,筋有所養。所以,筋與脾胃也有密切關係。若脾被濕困,或脾胃虛弱,化源不足,筋失所養,可致肢體軟弱無力,甚則痿廢不用。

(五)骨

骨,泛指人體的骨骼。骨具有貯藏骨髓,支持形體和保護內臟的功能。

1.解剖形態:中醫學遠在《內經》時代,就對骨骼的解剖和功能有比較詳細的記載。如《靈樞.骨度》對人體骨骼的長短、大小、廣狹等均有較為正確的描述。宋代《洗冤錄》中所記載的人體骨骼名稱和數量,與現代解剖學基本相符。

2.生理功能

(1)貯藏骨髓:「骨者,髓之府」(《素問.脈要精微論》)。骨為髓府,髓藏骨中,所以說骨有貯藏骨髓的作用。骨髓能充養骨骼。骨的生長、發育和骨質的堅脆等都與髓的盈虧有關。骨髓充盈,骨骼得養,則骨骼剛健。反之,會出現骨的生長發育和骨質的異常變化。

(2)支持形體:骨具堅剛之性,為人身之支架,能支持形體,保護臟腑,故云:「骨為干」(《靈樞.經脈》)。人體以骨骼為主幹,骨支撐身形,使人體維持一定的形態,並防衛外力對內髒的損傷,從而發揮保護作用。骨所以能支持形體,實賴於骨髓之營養,骨得髓養,才能維持其堅韌剛強之性。若精髓虧損,骨失所養,則會出現不能久立,行則振掉之候。

(3)主管運動:骨是人體運動系統的重要組成部分。肌肉和筋的收縮弛張,促使關節屈伸或旋轉,從而表現為軀體的運動。在運動過程中,骨及由骨組成的關節起到了支點和支撐並具體實施動作等重要作用。所以一切運動都離不開骨骼的作用。

3.與臟腑的關係

(1)腎主骨:因為腎藏精,精生髓而髓又能養骨,所以骨骼的生理功能與腎精有密切關係。髓藏於骨骼之中,稱為骨髓。腎精充足,則骨髓充盈,骨骼得到骨髓的滋養,才能強勁堅固。總之,腎精具有促進骨骼的生長、發育、修復的作用,故稱「腎主骨」。如果腎精虛少,骨髓空虛,就出現骨骼軟弱無力,甚至骨骼發育障礙。所以小兒鹵門遲閉、骨軟無力,以及老年人的骨質脆弱、易於骨折等均與腎精不足有關。

齒為骨之餘,齒與骨同出一源,也是由腎精所充養,故曰:「齒者,腎之標,骨之本也」(《雜病源流犀燭》)。牙齒的生長、脫落與腎精的盛衰有密切關係。所以,小兒牙齒生長遲緩,成人牙齒鬆動或早期脫落,都是腎精不足的表現,常用補益腎精的方法治療,每多獲效。

(2)奇經與骨:脊即脊椎,由頸椎胸椎腰椎骶骨尾骨組成。脊內有督脈,「督脈者,起於下極之俞,並於脊里,上至風府,人屬於腦」(《難經.二十八難》)。故「督脈為病,脊強反折」(《素問.骨空論》),「督脈之為病,脊強而厥」(《難經.二十九難》)。所以,奇經之督脈與骨有密切關係。臨床上,補益督脈之品可以治療骨骼特別是脊骨之病。

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