營養學/消化性潰瘍
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26.5.1 病因學
消化性潰瘍是國內外的常見病，其發病率與地區、種族、生活環境、精神因素都有密切關係。因內報導十二指腸潰瘍比胃潰瘍多。胃潰瘍和十二指腸潰瘍是否出於同一病因，至今尚不清楚，不過消化道潰瘍在以下三點是一致的:①胃酸和胃液，一般高於正常人；②胃粘膜對抗胃酸和胃液的作用減弱；③消化道潰瘍病人與無潰瘍病人相比，有高度的精神緊張和高度的焦慮心情。三個因素單有一項時不會發生潰瘍病，第三個因素也很重要，但往往被人忽視。
國內報導潰瘍病與十二指腸潰瘍病的發病機理有所不同。十二指腸主要由於胃液自身消化而形成潰瘍，而胃潰瘍大多在胃的慢性炎症的基礎上發生。所以，在病理生理及臨床表現上不完全一致。十二指腸潰瘍的發病率比胃潰瘍多，約為2.0～5.6:1。
26.5.2 胃潰瘍
正常的胃粘膜不會發生潰瘍。胃潰瘍一身受發生在慢性胃炎經久不愈時，有人認為當幽門括約肌功能紊亂時，引起胃排空延緩或膽汁反流入胃，造成胃酸分泌增多，胃液中鹽酸超過一定酸鹼度（pH＜4），胃粘膜的蛋白質受到胃蛋白酶的水解，形成潰瘍。胃潰瘍多發生於小彎和幽門部，後壁較前壁常見，且潰瘍發生的部位不同，出現的症状也不一。胃竇部潰瘍者多伴有高酸與幽門功能失調，患者明顯胃痛、反酸、燒心，因胃排空慢而出現脹滿，食慾減退等症状。
26.5.3 十二指腸潰瘍
十二指腸潰瘍是指胃酸和胃蛋白酶接觸的十二指腸粘膜發生的潰瘍，常出現在幽門的數厘米範圍內，約有90%發生在球部，它是一種慢性和反覆發作的疾病。主要由於迷走神經功能亢進，胃泌素與壁細胞增多，出現胃酸分泌增高，以致形成十二指腸潰瘍。胃潰瘍和十二指腸潰瘍疼痛的規律截然不同，前者出現的規律是「進食、舒適、痛、舒適」，就是進餐後約0.5～1.5h，病人感到很舒適，接著上腹部疼痛發作，直到胃完全排空後，又覺舒適。後者的疼痛規律是:「進食、舒適、痛」，一餐後有1.5～4h不痛，然後發生上腹痛，直到下次進餐後才緩解。這些疼痛是潰瘍病的一般規律，有小部分病人無上腹部病史，在大出血和急性穿乳時才確診。
26.5.4 消化性潰瘍的飲食治療原則
對潰瘍病的藥物治療主要是中和胃酸，保護潰瘍面，使之不繼續受到損害，調節胃的運動功能。在飲食治療方面有各種不同的潰瘍病的飲食方案，從應用牛乳治療、少量多餐及溫和食譜，至今仍有爭論，無統一的看法。
（1）對應用牛乳治療的看法 在1915年Sippy制訂了「Sippy膳」，每小時給活動期的潰瘍病人用100ml牛乳，每天12次，中和胃酸。這種食譜，至今還不時應用。不過近年有人發現這種膳食有刺激胃酸分泌的作用。他們分別給5名潰瘍病病人和5名正常人飲全脂乳、低脂乳。發現食乳後，病人胃酸明顯升高。有些胃潰瘍病學專著認為牛乳對潰瘍病人治療無大利益。但有些醫院還把牛乳當做潰瘍病的一個輔助治療。有人研究了幾個牛乳場的商品牛乳，證明牛乳中前列腺素E2的濃度較高，它有防止潰瘍形成與促進潰瘍癒合的作用，而且牛乳又是液體，應為潰瘍病人的一種良好治療劑。
（2）對少量多餐的溫和食譜（bland diet）的看法根據印度對潰瘍病流行病學的調查，似乎吃玉米、雜糖、豆類等粗糖比白米好，吃白米反而更易患潰瘍病，推測可能與粗糧需要細嚼而增加唾液的分泌有關，唾液中的碳酸氫鹽可中和部分胃酸，因此具有防護作用。但有人對世界各地300多所醫院調查，有3/4醫院經常採用不刺激胃分泌的溫和飲食，根據病情需要，逐步過渡到普通飲食。多數醫院主張進餐次數以每日6次以上最好，但有500所醫院認為有規律的3餐有助於潰瘍癒合，其效力不比多餐差。
潰瘍病是一種慢性病，在病因學上講精神因素是一個重要因素，合理的營養不僅可改善全身狀況，而對大腦皮層功能的恢復亦有良好的效果。因此，潰瘍病在綜合治療中，飲食是一個很重要的環節。
胃潰瘍和十二指腸潰瘍發生的部位和症状有所不同，但飲食治療的原則是相同的，其最終的目的是促進潰瘍癒合和防止潰瘍的複發。凡無併發症的潰瘍病，可採取下列飲食治療原則：①食物須易消化，有足夠的熱量和豐富的蛋白質和維生素。它們能幫助修復受損傷的組織和促進潰瘍面的癒合作用；②免除能發生化學性和物理性刺激過強的食物，如促進胃酸分泌的濃縮肉汁、肉湯、濃茶、濃咖啡、烈性酒、粗糧、韭菜、芹菜、豆芽及過甜、過咸、過酸、過辣的食物；③脂肪能抑制胃酸的分泌，急性潰瘍病的初期，可用牛乳治療，逐漸過渡到增加濃米湯、豆漿、蛋羹及發酵的主食。食譜因人而異，有些人對某些食物於食後感到舒適，但對這些食物有過敏反應的人則不應採用；④烹調方法宜以蒸、煮、炖、燴為主。熏炸、腌、拌的食物不易消化，在胃內停留時間較長，增加胃腸負擔；⑤飽食會使胃竇膨脹，引起胃酸分泌。進食應定時定量、少量多餐，可減少胃的負擔，又可使胃中常有適量的食物以中和胃酸，減少對潰瘍面的不良刺激。吃飯時要細嚼慢咽，保持思想鬆弛。當潰瘍病人出現併發症時，飲食應隨病情而變更。
如病灶出血，出血量達5ml以上時，即可出現大便潛血陽性；出血量在60ml以上時即出現柏油便，伴有腹痛、腹脹、心慌、出汗、頭暈等，此時應禁食。止血後24h給予少量冷流。因禁食並不意味著使胃部休息，少量流質可中和胃酸。食物要少，溫度要低，如給冷牛乳，每小時100ml。待病情穩定，逐漸增加米湯、豆漿、蛋羹。牛乳則作為一種輔助的治療飲食，再過渡到少渣半流、半流和軟飯。
潰瘍病食譜舉例：
早餐:米油湯（粥油）、醬豆腐。
加餐:牛乳、梳打餅乾塗黃油。
午餐:嫩蛋羹、蒸饅頭片。
加餐:牛乳、麵包塗黃油。
晚餐:小米濃湯、煮嫩蛋。
加餐:牛奶、黃油餅乾。
潰瘍病全愈期食譜舉例：
早餐:小米粥、煮蛋、饅頭片、醬豆腐。
加餐:牛乳、梳打餅乾塗黃油。
加餐:牛乳蒸蛋羹。
晚餐:菜水煮挂面、鹵肝（鹵雞、鹵肉）。
加餐:麥乳精、餅乾。
26.5.5 胃切除後的併發症
當潰瘍病症狀頑固，不能緩解，產生各種併發症，無法內科治療，則須外科手術。胃切除後由於解剖結構及生理機能的改變，胃容量大為減少，儲藏、消化、分泌、吸收均受到影響。某些病人在早期會出現胃排空障礙，吻合口梗阻和十二指腸殘端瘺等症状。有些遠期併發症與飲食有密切關係，如傾倒症候群、小胃症候群和營養障礙等分述如下:
（1）傾倒症候群正常人由於幽門的控制，胃內食糜能適量與適時地向小腸輸送。胃切除後，由於沒有幽門的控制，胃內食物突然傾入十二指腸和空腸，引起一系列的症状，即傾倒症候群。一般都在飯後不久發作，持續時間長短與食物的性質和容量有關，特別是進食大量甜食更易發生。發生機理目前尚未充分了解，有人認為腸腔過分膨脹，殘胃受機械性的牽拉而引起。也有人認為術後胃變小，食物的排空時間較快，進入腸腔太快，腸腔功能不能適應。高滲食糜引起腸粘膜分泌大量腸液，經酶水解後，滲透壓增加，細胞外液移入空腸內，以維持腸腔內容物與血漿間的等滲，因此血容量減少，周圍血管擴張，血壓降低，引起心率快，心肌缺血，中樞器官缺氧等一系列症状。
（2）低血糖症候群食物迅速進入空腸，葡萄糖吸收增加，體內尚沒有足夠胰島素產生，使葡萄糖不能及時貯存於肝內，所以進食不久，血糖即過度增高，刺激產生過多的胰島素，繼而發生血糖過低。血糖低又刺激腎上腺素大量分泌，產生一系列症状，即低血糖症候群。一般都在飯後1～3h發作，病人極度無力、頭暈、顫抖、心悸、出汗、血糖低於正常。稍進食物，症状即可緩解。
（3）體重的損失食物在胃內不能充分攪拌和與消化液混合，同時消化液分泌減少，殘胃食物進入腸腔太快，引起腸蠕動過速，消化與吸收機能減退，大便次數多，糞內含有未消化的脂肪和肌肉纖維。有時也由於胃切後容積減少，稍進食物，即有飽滿感，或由於病人餐後伴有其它合併症，對包含有厭感和懼怕心理，不敢多食，使總熱量攝入不夠，以致術後病人體重不增甚至下降。
（4）貧血正常情況下，鐵鹽在胃內為鹽酸所溶解，然後在小腸上部吸收。胃切後，胃酸減少，小腸上部蠕動加快，含鐵食物繞過十二指腸。因為鐵主要是在十二指腸吸收，由於鐵吸收減少而引起貧血。
一般醫生、營養師和病人家屬等都比較熟悉潰瘍病膳食的特點，單純考慮選用易於消化的牛乳及其製品，忽略了胃切除後的消化與吸收特點，甚至為了增加體重而採用較多的甜食，如麥乳精、可可、巧克力、牛乳飲料。他們確信這些飲料營養豐富。應是術後的主要食品，甚至在食後發現有不同程度的症状，也不願放棄。這樣，不按營養治療原則，往往適得其反。所以，合理的飲食制度和正確的進餐方式，對預防胃切除病人的各種併發症的發生有很重要的意義。
26.5.6 胃切除後的飲食治療原則
（1）少量多餐 術後宜少量多餐，每日進餐6餐，使胃不空不脹，除個別情況外，儘可能按照供給的餐次與數量，定時定量食用。實踐證明少吃多餐不僅有能控制消化和吸收，而且還可增加總熱量的攝入，預防體重減輕。少吃多餐，由於每次食物限量，不致會引起腸腔過分膨脹，牽引殘胃產生一系列血管收縮症状。限制食物及糖類攝入，亦不致會使血容量增加產生很大的改變。
（2）干稀分食進餐時不用湯與飲料，因流質飲料通過胃腸太快，容易將乾的食物連同液體一起進入小腸。如用飲料，須在餐前或餐後30～45min時飲用，飯後平臥或採用平臥位進餐法，使空腸內容物迴流到殘胃，減少空腸過分膨脹，又可使食物在胃中停留時間長些，通過小腸慢此，促使食物進一步消化與吸收。
（3）限制糖量胃術後初期，由於過多的糖分在腸內可引起腸液的大量分泌，使血容量急劇改變而產生一系列臨床症状。所以，每餐糖類食物應適當限制，最好將單糖、雙糖與多糖食物混食，延長吸收時間，防止「傾倒症候群」的發生。
（4）擴大「溫和膳食」的範圍在胃切術後恢復期中，有些體重不增加，甚至下降，主要原因是病人有懼怕心理，不敢多食。因此，營養素攝入量不夠，不能恢復到術前標準。首先要耐心同病人交流，使他們逐步擴大他們的「溫和膳食」的範圍，敢於吃過去不改吃的食物，如油炸食等，然後逐步地吃正常人的飲食。
胃術後過渡飲食食譜舉例：
例一:
早餐:米湯沖蛋、過渡到米粥、醬豆腐。
加餐:豆漿沖蛋、過渡到豆腐腦甩果（雞蛋）。
午餐:雞湯沖蛋、過渡到雞湯麵片甩果。
加餐:過籮菜湯、過渡到菜泥羹。
晚餐:蒸嫩蛋、過渡到蛋花粥、肉鬆。
加餐:濃米湯、過渡到牛肉湯。
例二:
早餐:米粥、煮蛋、餅乾。
加餐:蒸蛋羹、餅乾。
午餐:餛飩、松花蛋。
加餐:牛乳、麵包。
晚餐:小米粥、雞蛋餅、肉鬆。
加餐:肉絲青菜、細麵條湯。
例三:
早餐:米粥、煎雞蛋、豐糕、醬豆腐。
加餐:沖雞蛋、咸餅乾夾肉鬆。
午餐軟米飯、蒸魚、豆腐羹。
加餐:牛乳、麵包干。
晚餐:小米粥、肉包子。
加餐:麥乳精、餅乾。
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