腹膜腔疾病
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腹膜腔疾病(diseases of peritoneal cavity)，腹膜腔為體腔的一部分，由腹膜圍成。腹膜和腹膜腔疾病臨床常見，許多病人到外科就診。
目錄 |
腹膜和腹膜腔的解剖概要
分腹膜和腹膜腔兩部分敘述。
腹膜
覆蓋在腹腔和盆腔壁內面及臟器表面的漿膜，其總面積甚大，約2m2，幾乎與全身皮膚的面積相等。因所在部位不同，可分為兩部分：壁層腹膜覆在腹前壁和盆腔壁；臟層腹膜覆蓋在腹腔臟器表面，將臟器懸吊或固定於膈肌、腹後壁或盆腔壁，並形成許多皺摺和間隙，最大的皺摺即為網膜和腸系膜，小網膜連接肝臟和胃及十二指腸;大網膜懸垂於胃和橫指腸之下，小腸之前。腹膜薄而透明，其基礎是纖維結締組織，向腹腔的面覆有一層間皮細胞。因此，正常時腹膜面平滑而光澤，為少量漿液所覆蓋、濕潤，此漿液從臟層腹膜產生，為壁層腹膜所吸收，保持動態平衡，有滑潤腹膜、減少磨擦的作用。壁層腹膜的感覺由脊神經傳導，定位明確。壁層腹膜受刺激後引起腹壁肌內的反對性收縮，產生腹肌緊張。檢查腹部時的壓痛或反跳痛，多半是來自壁層腹膜，對診斷很有幫助。但膈肌上的壁層腹膜受疾病（膽囊炎、脾破裂等）刺激時，可產生肩胛部的牽涉痛。臟層腹膜的痛覺則由植物神經（內臟神經）傳入纖維傳導，難以明確定位。一般認為內臟的痛覺纖維主要在交感神經中；膨脹、牽拉等感覺纖維則含於副交感神經中。
腹膜腔
壁層腹膜與臟層腹膜之間的腔。實際上是縫隙間的迷路，其形狀大小極不規則，並隨腹部臟器（尤其是空腔臟器）的大小、形狀與位置的變化而經常在變化。女性的腹膜腔經輸卵管腹腔口、輸卵管、子宮、陰道與外界相通，男性的腹膜腔完全封閉。腹膜腔內有少量漿液，即腹膜液，充滿縫隙，用以潤滑漿膜表面，在腹內臟器活動時可減少磨擦。腹腔與腹膜腔的概念有所不同，腹腔上界為膈，下為盆腔，前方及兩側為腹壁肌肉，後方則由椎體及腰大肌封閉，是全身最大的腔，包括了腹膜腔。不過醫學界平時常將腹膜腔簡稱為腹腔。
腹膜腔以橫結腸及其系膜為界，分為結腸上、下間隔。結腸上隔在橫結腸的上方、膈的下方，所以又稱膈下間隙，此處感染可形成膈下膿腫。膈下間隙又可分為肝上、肝下等多個間隙，包括左肝下後間隙，即小網膜囊，囊內空間就是小腹腔，在胃和小網膜後面，胰及腹腔後壁之前，借網膜孔與總腹膜腔(即大腹腔)相通。胃後壁穿孔後可在小腹腔處形成膿腫。平臥時，小腹腔的上部在腹腔最低位，如大腹腔有感染、化膿，則膿液可流入小腹腔，故此時應取斜坡臥式，以防感染延及腹腔，若小腹腔有化膿，亦可藉此經網膜孔引膿至大腹腔。
結腸下隔有升結腸及降結腸外側溝和最低位的骨盆間隙。骨盆間隙中有膀胱直腸陷窩（男性）或子宮直腸陷窩（女性即道格拉斯氏陷窩）。上述各間隙之間可互相交通，在臨床上有重要意義。如闌尾炎穿孔後，腹腔內的膿液可因體位不同引流到不同地方：可沿升結腸外側溝向頭側流到右側膈下間隙，引起膈下膿腫；亦可向下流入盆腔，形成盆腔膿腫。膈下膿腫中毒症状嚴重，又難於引流；而盆腔腹膜的抵抗力較上腹的強，形成膿腫後也較易處理。故胃腸道穿孔或有腹腔內感染可能時常囑病人保持半臥位。
腹膜的功能
可分三個方面。
防禦功能
腹膜對感染的抵抗力大於胸膜和皮下組織。能滲出吞噬細胞以清除少量毒性小的細菌。大網膜的防禦作用尤強，常移動到感染病灶，將其包圍，防止擴散，如急性闌尾炎時。因此在腹部手術後，有時皮下組織化膿，而腹膜不化膿。這也是主張在壞死穿孔性闌尾炎時，闌尾切除術後不縫合腹膜的理論依據。
分泌和吸收功能
腹膜對液體和微小顆粒都有強大的吸收能力，也能分泌少量漿液。由於腹膜面積(約2m2)大於腎小球的濾過面積(約1.5m2)，故腎功能衰竭時，可利用腹膜進行透析治療。另一方面，由於細菌也能通過腹膜，腹內感染病變也會造成嚴重的敗血症。
正常情況下，腹膜腔的液體量約 100ml左右。在病理狀態下，可產生大量腹水，這有兩種情況：①漏出（血液的液體成分通過血管壁逸出）見於門靜脈高壓等，液體中蛋白質含量少，在25g/L以下。②滲出（某些血液成分，如血漿、白細胞等通過管壁逸出），見於各種炎症反應，滲出液中蛋白質含量高於25g/L。
修復功能
腹膜受損後，能在數小時內修復缺損，而不形成粘連。在血腫、張力過大等情況下，癒合不完全或延遲，則結締組織增生，纖維素集聚，形成粘連。這種粘連也是一種防禦反應，可使炎症局限化，粘連處有血管再生，以改善血液循環的功效，吸收後可不留痕迹。此點常為醫生和病人所忽略，以為任何粘連都是有害的。當然，過度的粘連會帶來不利的一面：膿液及細菌被包裹，不利於引流，抗菌藥物不易發揮作用；同時會引起粘連性腸梗阻。
腹膜和腹膜腔疾病
大致分為三大類。
類症
粘連
大部分粘連都是後天性的，由損傷、炎症等造成。先天性的偶有所見，表現為腹膜皺襞重迭，即異常的膜樣粘連，如膽囊十二指腸膜可造成類似十二指腸潰瘍或膽囊疾患的症状；其他部位的粘連，則多產生部分腸梗阻的症状。
腫瘤
腹膜的良性腫瘤如纖維瘤、粘液囊腫等極少見。惡性腫瘤較多見，但罕見原發者。①腹膜間皮瘤:腹膜和胸膜一樣，也是間皮瘤發生的部位，腹膜間皮瘤佔全身間皮瘤的 1/4，是唯一原發於腹膜間皮細胞的腫瘤，多為惡性，常呈瀰漫性生長。腹腔內廣泛粘連，腹腔呈胼胝樣增厚，腸管相互粘連，並可有血性腹水。患者多有長期石棉接觸史，石棉工人中的發病率較一般人群高出5倍。主要有腹痛、 腹部腫塊等不全腸梗阻的表現。本病以綜合治療為主，局限型病變早期可切除，配合腹腔內化學治療可抑制腹水增長。預後差，多在 2年內死亡，後期可轉移到肺和肝。②腹膜假粘液瘤：為腹腔內臟腫瘤的併發症，常由卵巢粘液囊腫破裂引起，少數來自闌尾粘液囊腫破裂。上述二種粘液囊腫可能都是低度惡性的粘液腺癌。另外有極少數來自盲腸粘液腺癌和膽總管粘液腺癌。由於腫瘤廣泛種植於腹膜，並不斷產生粘液性腹水，量多者可達 10000ml，使腹部逐漸膨脹，故俗稱「腹水癌」。患者多因進行性腹脹而就醫，常伴有噁心、嘔吐等消化系統症状。明顯消瘦，有腹水體征。從腹部、肛門或婦科檢查，常可觸及高低不平的腹內腫塊。腹腔穿刺可以抽出粘液樣腹水。應爭取早期切除原發病灶（卵巢或闌尾），吸出腹水，取盡腹腔內粘液狀物質；同時在腹腔中放置矽膠管，術後立即經管注入5-氟脲嘧啶或噻哌等抗癌藥物，常能暫時緩解。若複發，可再次手術及腹腔內應用抗癌藥物，有一定療效。預後尚可，不發生遠處轉移，主要死亡原因為營養不良和反覆發作的腸梗阻。
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