腹膜後感染與膿腫

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疾病名稱腹膜後感染與膿腫

英文名稱:Retroperitoneal Infection and Abscessr

藥物療法抗生素支持療法;經腰部腹膜引流術;經骶前引流術;經胸膜聯合切開引流術;經腹腔引流術  

目錄

基本概述

腹膜後感染與膿腫(Retroperitoneal Infection and Abscessr),較為少見,常見的病原體是大腸桿菌金黃色葡萄球菌、普通變形桿菌、產氣桿菌鏈球菌。偶有厭氧菌結核桿菌布氏桿菌放線菌阿米巴等引起。腹膜外間隙細菌感染的反應性小,查體不易發現,診斷較為困難。  

診斷方法

本病常易誤診,不少患者屍解後才能確診。應根據腹痛、腰背部疼痛伴發冷發熱脊柱側彎等局部體征進行診斷。實驗室檢查可發現白細胞總數升高,分類中性粒細胞增多,尿化驗大多正常,有腎周圍膿腫時,可有膿尿蛋白尿,血培養有時可見致病菌。B型超聲、CT以及腹部X線檢查等對診斷有幫助。  

治療措施

一、非手術療法

1.抗生素的合理應用明顯地改善了腹膜後腔感染膿腫的預後。因此應注意大量有效抗生素的合理應用。

2.對症處理。

3.支持療法:可根據患者有無貧血及全身狀況,補充足夠量的營養物質,以及輸血、補充白蛋白

4.糾正水電解質紊亂及酸鹼平衡失調

5.穿刺抽膿或B型超聲引導下穿刺置管引流。

二、手術療法

對於病情較重、膿腫較大,經非手術療效不佳者,應及時手術切開引流

腹膜後引流術主要途徑為:①經腰部腹膜後引流術;②經骶前引流術;③經胸膜聯合切開引流術;④經腹腔引流術。

前三種引流方法比較常用,後者則效果稍差,也易於發生併發症。  

病因原理

腹膜感染和膿腫的主要病因見表。

腹膜後感染和膿腫的病因

腎前間隙

1.十二指腸、胰腸、後腹膜闌尾、及鄰近結腸疾病以及感染和炎症、穿透性消化性潰瘍腫瘤穿孔

2.遠處來的轉移性感染

3.意外事故或手術引起損傷

腎周間隙

1.腎臟疾病 如腎盂腎炎結核

2.損傷、手術

3.血源性轉移性感染

腎後間隙

1.從腰大肌、後筋膜間隙或骨盆後腹膜區,感染直接蔓延

2.血源性細菌播散

3.從附近或遠處感染源淋巴蔓延

4.外傷血腫繼發感染

後筋膜間隙

1.椎體或十二肋感染,腰大肌化膿後感染蔓延

2.經血、或淋巴遠處感染的蔓延

3.術後感染

4.腰穿的併發症

腹膜後間隙可按解剖部位簡易地分為五個區域:①腎周間隙;②上腹膜後間隙;③盆腔間隙;④下腹膜後聯和盆腔間隙;⑤局限性肌肉-骨骼間隙,以利分析影響後果的因素。  

病理改變

感染或膿腫一般局限在某原發部位,但可能向對側或由一個間隙向另一間隙播散。少數情況亦可沿筋膜平面或穿透膜向遠處擴散,如深部骨盆腹膜下;腸系膜根部;股、髖、前腹壁、背及脅皮下組織;膈下、縱膈胸腔;甚至形成瀰漫性後腹膜感染,引起蜂窩組織炎並致壞死。  

臨床表現

主要症状有發熱、寒戰盜汗腹部兩側或腰背部疼痛為本病突出表現。其他有噁心嘔吐厭食體重減輕全身衰竭等。有些患者除全身衰竭外很少有其他症状。體征常見發熱(38~39℃)、心動過速及腹部多數(28%)有局限性輕壓痛,部分(38%)可觸到有觸痛的包塊(有時需經直腸或骨盆檢查才能觸到)。一般無腹肌強直。有時出現肋骨椎體區觸痛、脅部腫脹陰囊腫脹及脊柱側凸腎周膿腫時脊肋角膨隆,有觸痛,腰大肌痙攣;如累及髂腰肌時,有脊椎側彎與同側病變髖關節屈曲內旋和伸直痛感。白細胞增高,重者可有中毒顆粒及貧血。少見的表現有竇道、皮下氣腫、膿腫破潰進入腹腔、小腸、結腸、陰道、胸膜、縱隔支氣管心包血管,並出現相應表現。  

輔助檢查

1.B型超聲檢查

可探及腹膜後某區域的液性暗區回聲,並可確定其大小、部位,操作簡便,亦可反覆檢查,診斷價值高,為首選檢查方法。

2.X線

X線腹部平片及側位片比較觀察兩側腹膜脂肪線、兩側腰大肌陰影及脊椎等情況。可發現軟組織腫塊、腎輪廓清清、腰大肌外形改變等。

3.CT及磁共振(MRI)

有較高的診斷率。CT能提供膿腫的準確位置半顯示周圍臟器的關係。

4.穿刺抽膿

可在CT或B型超聲引導下細針穿刺抽膿,對吸出物做病理學、細菌學和生化檢查,並可將造影劑注入,測量膿腫大小,同時做置管引流,後者更能提高診斷及治療效果。  

診治分析

腹膜後膿腫是腹膜後器官因損傷、炎症等繼發感染所引起的嚴重併發症,如不能得到及時診斷和有效治療,往往可誘發MODS 而致病人死亡的主要原因。

1 臨床資料

1993~2000 年,收治經B 超或CT 檢查證實的腹膜後膿腫23 例。其中男17 例,女6 例。年齡19~76 歲,平均48 歲。

原發疾病包括:急性壞死性胰腺炎18 例,十二指腸破裂2 例,降結腸損傷並左腎裂傷尿外滲1 例,脾破裂胰體尾損傷1 例,左腎周膿腫1 例。

膿腫直徑≥5cm 者11 例, < 5cm 者8 例,記錄不詳者4例。本組23 例中,腹膜後多發性膿腫9 例,膿腫部位以小網膜腔和左腎周間隙為最常見好發部位。本組病例中,伴發隔下膿腫2 例,腸間膿腫1 例。

治療方法:經腹部腹膜後膿腫引流20 例,B 超引導下經後腰部穿刺置管引流3 例。上述兩種方法處理後各有1例因引流不暢而改經後腰部切開探查引流。

2 結果

本組23 例中,20 例病人經腹部腹膜後膿腫多管引流,其中8 例經再次手術,7 例治癒,因ARDS 並腹腔內血管破裂出血死亡1 例。3 次手術3 例,1 例死於ARDS 並應激性胃粘膜損害大出血。4 次手術2 例,因ARDS 死亡1 例。有1 例多發性膿腫病人經5 次手術清創後因引流不暢加行後腰部切開探查多管引流而愈。此外,另3 例在B 超引導下經後腰部穿刺置管引流,其中1 例改行後腰部途徑切開清創腹膜後引流而愈,1 例死亡,死於應激性胃粘膜損害大出血並空腸結腸瘺

23 例病人住院42~289 天,平均住院時間72 天。14例發生各種不同類型的併發症。其中應激性胃出血1 例,應激性胃出血+ 小腸瘺2 例,ARDS 2 例(死亡1 例) ,ARDS+ 應激性胃出血2 例(死亡1 例) ,ARDS + 腹腔內出血1 例(死亡) ,應激性胃出血+ 空腸結腸瘺+ 黴菌感染1 例(死亡) ,小腸瘺1 例,急性腎衰2 例,黴菌感染2 例。

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