腹膜後感染與膿腫
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疾病名稱：腹膜後感染與膿腫
英文名稱：Retroperitoneal Infection and Abscessr
藥物療法：抗生素；支持療法；經腰部腹膜後引流術；經骶前引流術；經胸膜聯合切開引流術；經腹腔引流術
目錄 |
基本概述
腹膜後感染與膿腫（Retroperitoneal Infection and Abscessr），較為少見，常見的病原體是大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、普通變形桿菌、產氣桿菌及鏈球菌。偶有厭氧菌、結核桿菌、布氏桿菌、放線菌及阿米巴等引起。腹膜外間隙對細菌感染的反應性小，查體不易發現，診斷較為困難。
診斷方法
本病常易誤診，不少患者屍解後才能確診。應根據腹痛、腰背部疼痛伴發冷、發熱及脊柱側彎等局部體征進行診斷。實驗室檢查可發現白細胞總數升高，分類中性粒細胞增多，尿化驗大多正常，有腎周圍膿腫時，可有膿尿及蛋白尿，血培養有時可見致病菌。B型超聲、CT以及腹部X線檢查等對診斷有幫助。
治療措施
一、非手術療法
1.抗生素的合理應用明顯地改善了腹膜後腔感染後膿腫的預後。因此應注意大量有效抗生素的合理應用。
2.對症處理。
3.支持療法：可根據患者有無貧血及全身狀況，補充足夠量的營養物質，以及輸血、補充白蛋白。
4.糾正水電解質紊亂及酸鹼平衡失調。
5.穿刺抽膿或B型超聲引導下穿刺置管引流。
二、手術療法
對於病情較重、膿腫較大，經非手術療效不佳者，應及時手術切開引流。
腹膜後引流術主要途徑為：①經腰部腹膜後引流術；②經骶前引流術；③經胸膜聯合切開引流術；④經腹腔引流術。
前三種引流方法比較常用，後者則效果稍差，也易於發生併發症。
病因原理
腹膜感染和膿腫的主要病因見表。
表 腹膜後感染和膿腫的病因
腎前間隙
1.十二指腸、胰腸、後腹膜闌尾、及鄰近結腸疾病以及感染和炎症、穿透性消化性潰瘍、腫瘤穿孔
2.遠處來的轉移性感染
3.意外事故或手術引起損傷
腎周間隙
2.損傷、手術
3.血源性轉移性感染
腎後間隙
2.血源性細菌播散
後筋膜間隙
1.椎體或十二肋感染，腰大肌化膿後感染蔓延
2.經血、或淋巴遠處感染的蔓延
3.術後感染
4.腰穿的併發症
腹膜後間隙可按解剖部位簡易地分為五個區域：①腎周間隙；②上腹膜後間隙；③盆腔間隙；④下腹膜後聯和盆腔間隙；⑤局限性肌肉-骨骼間隙，以利分析影響後果的因素。
病理改變
感染或膿腫一般局限在某原發部位，但可能向對側或由一個間隙向另一間隙播散。少數情況亦可沿筋膜平面或穿透膜向遠處擴散，如深部骨盆腹膜下；腸系膜根部；股、髖、前腹壁、背及脅皮下組織；膈下、縱膈及胸腔；甚至形成瀰漫性後腹膜感染，引起蜂窩組織炎並致壞死。
臨床表現
主要症状有發熱、寒戰、盜汗、腹部兩側或腰背部疼痛為本病突出表現。其他有噁心嘔吐、厭食、體重減輕及全身衰竭等。有些患者除全身衰竭外很少有其他症状。體征常見發熱（38～39℃）、心動過速及腹部多數（28%）有局限性輕壓痛，部分（38%）可觸到有觸痛的包塊（有時需經直腸或骨盆檢查才能觸到）。一般無腹肌強直。有時出現肋骨椎體區觸痛、脅部腫脹、陰囊腫脹及脊柱側凸。腎周膿腫時脊肋角膨隆，有觸痛，腰大肌痙攣；如累及髂腰肌時，有脊椎側彎與同側病變髖關節屈曲內旋和伸直痛感。白細胞增高，重者可有中毒顆粒及貧血。少見的表現有竇道、皮下氣腫、膿腫破潰進入腹腔、小腸、結腸、陰道、胸膜、縱隔、支氣管、心包或血管，並出現相應表現。
輔助檢查
1.B型超聲檢查
可探及腹膜後某區域的液性暗區回聲，並可確定其大小、部位，操作簡便，亦可反覆檢查，診斷價值高，為首選檢查方法。
2.X線
X線腹部平片及側位片比較觀察兩側腹膜脂肪線、兩側腰大肌陰影及脊椎等情況。可發現軟組織腫塊、腎輪廓清清、腰大肌外形改變等。
3.CT及磁共振（MRI）
有較高的診斷率。CT能提供膿腫的準確位置半顯示周圍臟器的關係。
4.穿刺抽膿
可在CT或B型超聲引導下細針穿刺抽膿，對吸出物做病理學、細菌學和生化檢查，並可將造影劑注入，測量膿腫大小，同時做置管引流，後者更能提高診斷及治療效果。
診治分析
腹膜後膿腫是腹膜後器官因損傷、炎症等繼發感染所引起的嚴重併發症，如不能得到及時診斷和有效治療，往往可誘發MODS 而致病人死亡的主要原因。
1 臨床資料
1993～2000 年，收治經B 超或CT 檢查證實的腹膜後膿腫23 例。其中男17 例，女6 例。年齡19～76 歲，平均48 歲。
原發疾病包括:急性壞死性胰腺炎18 例，十二指腸破裂2 例，降結腸損傷並左腎裂傷尿外滲1 例，脾破裂並胰體尾損傷1 例，左腎周膿腫1 例。
膿腫直徑≥5cm 者11 例， < 5cm 者8 例，記錄不詳者4例。本組23 例中，腹膜後多發性膿腫9 例，膿腫部位以小網膜腔和左腎周間隙為最常見好發部位。本組病例中，伴發隔下膿腫2 例，腸間膿腫1 例。
治療方法:經腹部腹膜後膿腫引流20 例，B 超引導下經後腰部穿刺置管引流3 例。上述兩種方法處理後各有1例因引流不暢而改經後腰部切開探查引流。
2 結果
本組23 例中，20 例病人經腹部腹膜後膿腫多管引流，其中8 例經再次手術，7 例治癒，因ARDS 並腹腔內血管破裂出血死亡1 例。3 次手術3 例，1 例死於ARDS 並應激性胃粘膜損害大出血。4 次手術2 例，因ARDS 死亡1 例。有1 例多發性膿腫病人經5 次手術清創後因引流不暢加行後腰部切開探查多管引流而愈。此外，另3 例在B 超引導下經後腰部穿刺置管引流，其中1 例改行後腰部途徑切開清創腹膜後引流而愈，1 例死亡，死於應激性胃粘膜損害大出血並空腸結腸瘺。
23 例病人住院42～289 天，平均住院時間72 天。14例發生各種不同類型的併發症。其中應激性胃出血1 例，應激性胃出血+ 小腸瘺2 例，ARDS 2 例(死亡1 例) ，ARDS+ 應激性胃出血2 例(死亡1 例) ，ARDS + 腹腔內出血1 例(死亡) ，應激性胃出血+ 空腸結腸瘺+ 黴菌感染1 例(死亡) ，小腸瘺1 例，急性腎衰2 例，黴菌感染2 例。
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