胸外科學/食管癌及賁門癌
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一、流行病學
食管癌是人類較常見的惡性腫瘤之一，它嚴重威脅著人民的生命和健康，據估計全世界每年大約有20萬人死於食管癌。
食管癌的發病率有明顯的地理特點，甚至相鄰的兩地區，其發病率有明顯的差異。從全世界範圍看，高發區分布在伊朗、南非、羅得西亞及中國，而歐洲、美洲、大洋洲、亞洲的以色列平均發病率很低，大多在5/10萬以下。在我國食管癌占各種惡性腫瘤首位的有9個省，華北三省，四川省和廣東等省都有一個明顯高於周圍地區的高發中心，如華北食管癌的主要集中在太行山南段交界地區，其發病率超過130/10萬。是該地區男性和女性死亡的主要原因。而距太行山不遠的其它縣，食管癌的死亡率降至2/10萬以下。廣東發病最高的是南澳島。四川主要集中在川西北的鹽亭、閬中及南部三縣交界地區。此外，山東、江蘇、福建、安徽、湖北、陝西及新疆等省也有食管癌相對集中的高發區，已查明有20多個縣市食管癌平均年死亡率超過100/10萬。
二、病理、分型
（一）組織學特徵：食管癌發生於食管粘膜上皮的基底細胞，絕大多數是鱗狀上皮癌（95%），腺癌起源於食管者甚為少見，多位於食管末端。賁門癌多為腺癌，也可延伸侵入食管。
（二）臨床病理分型
1.早期大體病理分型：
（1）隱伏型：食管粘膜僅有輕度充血或粘膜粗糙，肉眼不易辨認只能用脫落細胞學和組織切片作為診斷依據，全部為原位癌，為食管癌的最早期。
（2）糜爛型：粘膜表面有非常淺的糜爛，形狀大小不一，邊界分界清楚，狀如地圖。癌組織分化較差，原位癌與早期侵潤各佔一半，比第一型發展的晚。
（3）斑塊型：表面粘膜稍隆起，高低不平，皺褶消失，似年皮癬樣，病變範圍大小不一，比前型發展的更晚，大約原位癌佔1/3，早期侵潤癌佔2/3。
（4）乳頭型：腫瘤形成明顯的硬結，有的如乳頭，有的象帶短蒂的息肉形，向腔內突出，癌細胞分化較好，絕大多數是早期侵潤癌，是早期癌最晚的類型。
2.中晚期大體病理分型：根據X線檢查與病理大體所見，將食管癌分為以下幾種類型。
（1）髓質型：最為常見，約佔60%，腫瘤常累及食管全層，並圍繞管腔向腔內外生長，形成較大而不規則之管狀腫塊。
（2）蕈傘型：約佔15%，腫瘤向粘膜表面生長，形成扁平腫塊，累及食管周徑的一部分，多向管腔內突出如蕈菇狀，邊界清楚。
（3）潰瘍型：約佔15%，腫瘤形成凹陷的潰瘍，侵蝕部分食管壁，一般不產生管腔嚴重堵塞。
（4）縮窄型：約佔10%，癌腫形成環形或短管形狹窄，狹窄上方食管擴張。
（5）腔內型：較為少見，約佔3%，癌腫呈息肉樣向食管管腔內突出，有蒂與食管壁相連，表面有糜爛、潰瘍、可侵入肌層。
3.賁門癌的大體病理分型：賁門在解剖上屬胃的結構，但發生惡性腫瘤時其診斷和治療均與食管癌有許多共同之處，故將賁門癌亦納入食管癌內敘述。賁門癌的大體病理分型分為如下幾種：
（1）菜花型：腫瘤主要向管腔內生長，形成象「菜花」樣之腫塊。
（2）瀰漫侵潤型：腫瘤侵潤範圍較廣，可累及食管及胃之大部，胃壁有增厚，粘膜有糜爛。
（3）潰瘍型：腫瘤為大的潰瘍，常穿入鄰近臟器。
（4）混合型：多為晚期病變，已不能按以上分型。
三、早期及晚期表現
（一）早期表現：①咽下食物梗噎感，常因進食固體食物引起，第一次出現梗噎感後，不經治療而自行消失，隔數日或數月再次出現。②胸骨後疼痛，常在咽下食物後發生，進食粗糙熱食或刺激性食物時加重。③食物通過緩慢並有滯留感。④劍突下燒灼樣刺痛，輕重不等，多在咽下食物時出現，食後減輕或消失。⑤咽部乾燥與緊縮感，食物吞下不暢，並有輕微疼痛。⑥胸骨後悶脹不適。
（二）中、晚期症状
1.吞咽困難：進行性吞咽困難是食管癌的主要症状。初起時進食固體食物有梗噎感，以後逐漸呈進行性加重，甚至流質飲食亦不能咽下。吞咽困難的嚴重程度除與病期有關外，與腫瘤的類型亦有關係。縮窄型出現梗阻症状早而嚴重，潰瘍型及腔內型出現梗阻症状較晚。
2.疼痛和嘔吐：見於嚴重吞咽困難病例，多將剛進食之食物伴同唾液嘔出呈粘液狀。疼痛亦為常見症状，多位於胸骨後，肩胛間區，早期多呈間歇性，出現持續而嚴重的胸痛或背痛、需用止痛劑止痛者，為晚期腫瘤外侵的徵象。
4.體重下降及惡病質：因長期吞咽困難，引起營養障礙，體重明顯下降，消瘦明顯。出現惡液質是腫瘤晚期的表現。
5.鄰近器官受累的症状：腫瘤侵及鄰近器官可引起相應的症状。
（三）體征
早期患者無明顯體征。晚期病例可有鎖骨上淋巴結腫大，消瘦及惡液質，晚期賁門癌患者多有上腹部壓痛或包塊。
四、診斷
（一）病史
（二）X線食管鋇餐造影：是診斷中晚期食管癌的主要方法。可見食管粘膜紋中斷，紊亂，管腔不同程度的狹窄，充盈缺損、龕影、管壁擴張受限、僵直等。早期病變可無陽性發現。
（三）食管拉網細胞學檢查：食管拉網細胞學檢查的陽性率為90%，這種方法操作簡便，痛苦少，在防癌普查中尤為有用。
（四）纖維食管鏡檢查：這是診斷食管癌比較可靠的方法，但由於早期食管癌位於粘膜層比較小，內窺鏡容易遺漏，如果檢查時在食管腔內注入甲苯胺藍或碘溶液染色則有助於早期癌的發現。纖維食管鏡檢查時，可同時做腔內粘液塗片和取活體組織檢查。
五、鑒別診斷
（一）食管良性腫瘤
（二）賁門痙攣
（三）食管疤痕狹窄
六、外科治療
外科手術是食管癌治療的首選方案。凡符合以下條件者，以積極手術治療為宜。
1.適應症：
（1）病人全身情況良好，心、腦、肺、肝、腎各主要臟器功能基本正常，估計能耐受手術者。
（2）無遠處轉移。
（3）局部病變可以切除者。
2.手術方法
（1）食管癌：部分食管切除術，食管胃吻合術或用腸管重建食管。
（2）賁門癌：部分胃、食管切除，食管胃吻合術。
3.非根治性手術：對於不能手術切除的病例可作腔內置管術，食管胃底吻合術，或胃造瘺術。
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