胚胎學/先天畸形的預防、宮內診斷和宮內治療
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1.先天畸形的預防 正如前述,遺傳因素是引起先天畸形的重要因素。儘管並非所有遺傳因素引起的畸形都能遺傳給後代,但可遺傳性畸形的發生率仍然很高。因此,採用遺傳學方法預防遺傳性畸形是畸形預防中的一個重要方面。遺傳工程和基因工程的興起為傳性畸形的根治展示了美好前景,但目前防止遺傳性畸形的主要措施是預防,遺傳諮詢是達到這一目的重要措施。
做好孕期保健是防止環境致畸的根本措施。在懷孕期間,特別是妊娠前8周,要盡量預防感染,特別是要防止風疹病毒、弓形體、單純皰疹病毒、巨細胞病毒和梅毒螺旋體的感染。據測定,我國育齡期婦女風疹病毒的感染率高達50%左右,預防感染的最好方法是接種風疹疫苗。弓形體在人群和動物中的感染率都很高,除搞好環境衛生和飲食衛生以防止感染外,還應在孕前作血清學檢查。如果檢查結果顯示未感染過弓形體,應該進行免疫注射後再懷孕。如果孕期感染了弓形體,就應中止妊娠。單純皰疹病毒的傳播主要是通過皮膚和粘膜的直接接觸,故比較容易預防。巨細胞病毒的致畸率高,傳播途徑多,感染率高,較難預防,免疫注射是最好的預防方法。
孕期謹慎用藥是防止藥物致畸的根本途徑。孕期特別是孕早期決不可濫用藥物,如果必須應用致畸性藥物,應中止妊娠。
戒煙戒酒是預防胎兒畸形的一個重要方面。孕期大量吸煙,輕者可致胎兒發育遲緩,重者可引起嚴重畸形,甚至死亡、流產。被動吸煙的危害並不亞於主動吸煙,應引起重視。孕期洶酒,酒精可通過胎盤迅速進入胎兒體內,胎兒血液中的酒精濃度與母血中的濃度相近,胎兒肝又缺少酒精脫氫酶,故滯留時間長,危害甚大。
孕期特別是孕早期應避免和減少射線的照射,包括X射線α、β和γ射線。細胞對射線的敏感程度與細胞的增殖力成正比。與細胞的分化程度成反比。因此,胚體細胞對射線的敏感度比成體細胞高得多,對母體無害劑量的照射就可能危及胎兒。
2.先天畸形的宮內診斷 如果說防止畸形的發生是一級預防,防止嚴重畸形兒的出生就是二級預防。二級預防是一級預防的必要補充,因為完全防止畸形的發生幾乎是不可能的。隨著醫學的發展,越來越多的畸形可以在出生前作出明確診斷,有些畸形還可進行宮內治療。
曾生育過嚴重畸形兒的孕婦,多次發生自然流產、死胎、死產的孕婦,孕早期服用過致畸藥物或有過致畸感染或接觸過較多射線,長期處於污染環境及羊水過多或過少的孕婦,均應進行宮內診斷。目前宮內診斷的主要方法有:
(1)羊膜囊穿刺(amniocentesis):羊水中不僅含有胎兒的排泄物、分泌物和多種酶,還含有從胎兒皮膚和粘膜脫落下來的上皮細胞。因此,羊水的化學分析可以準確地反映胎兒的代謝狀況,羊水細胞的染色體分析能夠準確地反映胎兒的遺傳狀況。羊膜囊穿刺在妊娠15~17周最適宜,抽取10~15ml羊水,離心沉降後分別進行生化分析和染色體分析。有嚴重的尤其是開放性神經管缺陷時,羊水中出現乙醯膽鹼酯酶同工酶,甲胎蛋白的含量可比正常高出數十倍。染色體異常引起的先天畸形,如Down症候群和Turner 症候群等,可通過染色體分析確定。測定羊水中17-羥孕酮的含量可診斷腎上腺上腺性徵症候群。測定羊水中甲狀腺素和促甲狀腺素的含量,可以診斷甲狀腺發育異常。
(2)絨毛膜檢查:絨毛膜細胞與胚體細胞同源,有著相同的染色體組型。因此,可以通過絨毛膜活檢(chorionic villi biopsy,CVB)診斷胚胎的染色體異常。這種檢查可在妊娠第8周進行,達到早期診斷。
(3)胎兒鏡檢查:胎兒鏡是用光導纖維製成的一種內窺鏡,在妊娠第15~20周使用最好。通過胎兒鏡可直接觀察胎兒外部結構有無異常,並可採取胎兒血液、皮膚等樣本做進一步檢查。還可直接給胎兒注射藥物或輸血。
(4)B型超聲波檢查:是一種簡便易行且安全可靠的宮內診斷方法,可在熒光屏上清楚地看到胎兒的影像,不僅能診斷胎兒外部畸形,還可診斷某些內臟畸形。
(5)羊水和胎兒造影及X線檢查:將水溶性造影劑注入羊膜腔,便可在X線螢屏上觀察胎兒的大小和外部畸形。如果將某種脂溶性造影劑注入羊膜腔,使其吸附於胎兒體表,便可在X線下清楚地觀察胎兒的外部畸形。
3.先天畸形的宮內治療 近年宮內診斷的研究進展很快,已經能對多種畸形作出準確的宮內診斷,但能進行宮內治療的畸形還很有限。非手術性治療開展較早,如小劑量可的松治療胎兒腎上腺性徵症候群(andrenogenital syndrome),甲狀腺素治療胎兒甲狀腺機能低下引起的發育紊亂。進展較快並能迅速收效的宮內治療方法是宮內手術。宮內診斷和宮內手術已經成為一個專門學科,稱胎兒外科學(fetal surgery)。LiLey(1963)用宮內胎兒輸血方法治療胎兒水腫並取得成功,是首例宮內手術治療。80年代初。開展胎兒顱腦穿刺手術治療胎兒腦積水取得成功,以後又開展腦室-羊膜腔溝通術(Ventriculoamniotic shunt)治療阻塞性腦積水,也取得成功。還有人用這種改道方法治療胎兒腎積水。據1984年國際胎兒外科統計資料顯示,腦積水和腎積水宮內手術治療的存活率分別為44.2%和82.3%。近來,用宮內胎兒胸腔穿刺治療乳糜胸取得了成功。動物實驗研究,膈疝、臍疝、腹壁裂和輕度脊柱裂等畸形均可做宮內手術治療。
胚胎的致畸敏感期 |
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