老年人低鈣血症
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正常人血清總鈣量相當恆定，為2.25～2.75mmol/L，兒童偏高。血漿和體液中的鈣主要以結合鈣和游離鈣2種方式存在。前者主要與清蛋白結合，少量與有機酸結合，如枸櫞酸鈣、乳酸鈣、磷酸鈣等。游離鈣與結合鈣不斷交換處於動態平衡，它主要受pH的影響。酸血症時游離鈣(Ca2+)增多而鹼血症時相反。此外血鈣與血磷濃度之間維持一定乘積，即［Ca］×［P］=350～400mg/L。只有游離鈣才真正具有鈣的生理功能。血清鈣低於2.2mmol/L者，稱低鈣血症。
目錄 |
老年人低鈣血症的病因
(一)發病原因
維生素D和鈣缺乏是老年人低鈣血症最常見的原因。引起低鈣血症的其他常見原因有：①甲狀旁腺功能減退(甲旁減)，②假性甲狀旁腺功能減退(假甲旁減)，③慢性腎衰竭，④急性胰腺炎，⑤慢性腹瀉和小腸吸收不良症候群等。其中，甲旁減的病因還可歸結為以下3類：遺傳性、獲得性和低鎂血症。
1.遺傳性甲狀旁腺功能減退 又分為以下3種情況：
(1)特發性甲狀旁腺功能減退：因PTH持續性分泌障礙，主要由PTH基因突變導致FTH合成和分泌受抑制或自身免疫造成的腺體破壞所致。
(2)甲狀旁腺先天性發育不全：極為罕見，若伴有胸腺發育缺陷，則稱為DiGeorge症候群。
(3)假性甲狀旁腺功能減退：因PTH功能障礙，表現在靶器官對PTH抵抗。至少有2種類型：Ⅰa和Ⅰb型。Ⅰa型屬常染色體顯性遺傳，可能與編碼Gs蛋白基因突變有關，限制了cAMP對PTH的正常反應;Ⅰb型可能為PTH受體缺陷所致，但仍未被證實。
2.獲得性甲狀旁腺功能減退 主要因頸部手術或放射性治療所導致，亦可因血色病而引起。可表現為暫時性或永久性甲狀旁腺功能減退。
3.低鎂血症 低鎂血症不僅可以抑制PTH分泌，而且可以影響其功能，因此可引起甲狀旁腺功能減退。鎂替代治療可糾正這一缺陷，因此這種甲狀旁腺功能減退症是可逆的。
(二)發病機制
1.PTH缺乏或抵抗 老年人PTH缺乏常因手術、自身免疫或腫瘤浸潤損傷甲狀旁腺所致。因PTH抵抗所致的假甲旁減在老年人中少見。
2.維生素D缺乏或抵抗 老年人常因富含維生素的乳製品攝入不足和(或)日光照射不足所致。維生素D代謝障礙(如慢性腎衰等)亦可能存在，而對活性維生素D不敏感少見。活性維生素D具有促進腸黏膜對鈣的重吸收、協同PTH促進骨質再吸收和增加腎曲小管對鈣、磷再吸收的作用。
3.低蛋白血症 常導致假性低鈣血症。
4.其他 如嚴重低鎂血症常通過影響PTH的分泌和減弱PTH的作用而導致低鈣血症;高磷血症可由多種原因引起，如橫紋肌溶解症、急性腎衰、腫瘤化療等，均可因血磷過多導致低鈣搐搦。急性胰腺炎在老年人並不常見。
老年人低鈣血症的症状
輕度低血鈣可無症状或表現為非特異的中樞神經系統症状。長期低血鈣可導致白內障形成和輕度瀰漫性腦病。而嚴重低鈣血症或合併鹼中毒時表現為神經肌肉激惹性增高和精神異常，典型者可出現手足搐搦，或Chvostek征陽性(手指彈擊耳前面神經，引起的同側口角或鼻翼搐搦)和Trousseau征陽性(將血壓計的袖帶包繞上臂，使血壓維持在收縮壓與舒張壓之間至少3min，所引起的局部手指和手臂的搐搦)。此外，甲旁減尚有其特徵性改變，如自身免疫所致者可伴有其他內分泌缺陷，最常見的Addison氏病，因T細胞缺陷者易發生皮膚黏膜念珠菌病;假性甲旁減Ⅰb型者外表正常，而Ⅰa型者則表現出相互關聯的體征，包括肥胖、身材矮、圓形臉、短頸、掌骨和跖骨短(常發生於第4和第5)、遠端指骨短而寬和皮下鈣化，可伴有智力低下和某些內分泌異常(特別是甲狀腺和性腺)。
血清鈣水平低於8.8mg/dl(2.2mmol/L)或離子鈣低於4.4mg/dl(1.1mmol/L)，即可診斷低鈣血症。要正確評價總鈣水平或離子鈣水平的降低，就必須同時測定磷、鎂、鉀、碳酸氫根濃度和腎功能。血清鈣降低常伴有血清磷升高，特別是甲旁減或嚴重維生素D缺乏者;而維生素D缺乏或鎂磷耗竭者，可表現為輕度低鈣血症與低磷血症同存。
老年人低鈣血症的診斷
老年人低鈣血症的檢查化驗
常年患病的老年人，其血清鈣水平常常降低。如果校正後血清鈣水平仍低於8.8mg/dl(2.2mmol/L)或離子鈣低於4.4mg/dl(1.1mmol/L)，才診斷低鈣血症。
影像學可發現基底結節鈣化。心電圖示ST段延長、QT間期延長和T波異常，甚至可出現腦電圖異常。
老年人低鈣血症的鑒別診斷
由維生素D缺乏、胰腺疾病或腎衰竭引起的低鈣血症，診斷並不難。但區分原發甲狀旁腺功能減退和假性甲狀旁腺功能減退，則需要測定血PTH水平和進行PTH興奮試驗。下面附錄甲狀旁腺功能減退的診斷標準：
1.原發性甲狀旁腺功能減退
(1)血鈣降低。
(2)血磷增高，血磷增高並非腎功能不全所致。
(4)具有慢性手足搐搦史。
2.假性甲狀旁腺功能減退 除符合原發性甲旁減的診斷標準外，尚需具有：
(1)短指症。
(2)圓臉、粗短體型。
(3)對PTH耐受性大。
(4)甲狀旁腺正常存在等特徵。
3.特發性甲狀旁腺功能減退
(1)慢性手足搐搦。
(3)無佝僂病、軟骨病的X線征，無腎小管酸中毒或腎衰，亦無維生素D缺乏或代謝性鹼中毒。
(4)靜脈注射外源性PTH後，尿cAMP升高、腎TPR減低、尿磷排出量增多。
(5)無頸部手術或其他損傷甲狀旁腺的病史可查，亦無服用131I的歷史。
老年人低鈣血症的併發症
並發低鈣抽搐、呼吸困難、窒息、循環系統受累心動過速、心絞痛、嚴重者低鈣血症危象。
老年人低鈣血症的西醫治療
(一)治療
1.急診處理 當血鈣低於1.62mmol/L(6.5mg/dl)時，即可發生低鈣搐搦，此時需緊急處理：
(1)保持呼吸道通暢，必要時給予吸氧。
(2)靜脈補鈣：①緊急情況下，可用10%葡萄糖酸鈣10～20ml(每毫升含元素鈣10mg)在10～20min內緩慢靜脈推注;②若不太急，可將10%葡萄糖酸鈣50ml加入5%葡萄糖溶液1000ml中緩慢靜脈滴注。③病情緩解後即可改為口服補鈣。④病情需要，可於6～8h後重複上述劑量。⑤使用洋地黃者不可靜脈補鈣。⑥需監測血鈣，避免發生高鈣血症。
(3)補充維生素D：維生素D，4000～8000U，1～2次/d，口服;或維生素D2，5萬U，1～2次/周，肌注;α骨化三醇(萌格旺，alfacalcidol， Bon-One)，0.5～1.0mg，1～2次/d，口服;α骨化三醇(鈣三醇，羅鈣全，Rocaltrol)，0.25～0.5mg，1～2次/d，口服。需定期複查血鈣，使血鈣保持在2.12～2.25mmol/L(8.5～9.0mg/dl)。
2.口服補鈣 目前常用的鈣劑有碳酸鈣(鈣爾奇D，Cahrate D、凱思立D，CalciChew D3、逸得樂，Ideos等)和胺基酸螯合鈣(樂力，Osteoform)，1～2片/d即可;枸櫞酸鈣(司特立)則需每次片，3次/d。若血鈣低於1.87mmol/L(7.5mg/dl)，可與維生素D類藥物聯用。
3.病因治療
(1)甲旁減的病因治療：①暫時性甲旁減可不必治療;②可逆性甲旁減應給予相應的治療，如低鎂血症可給予鎂替代治療(如25%硫酸鎂10ml，溶於5%葡萄糖500ml中，緩慢靜脈滴注;或10%硫酸鎂10ml，2次/d);③伴有其他內分泌疾病者，應給予相應激素替代治療;④對於永久性甲旁減者，PTH替代治療尚難以進行。⑤外科性甲旁減者，部分病人可行甲狀旁腺自體移植術而治癒;無效或不能行移植術者，或假性甲旁減者，則需終身口服維生素D治療，同時需予高鈣低磷飲食。
(2)維生素D缺乏的病因治療。
(二)預後
預後一般良好。
老年人低鈣血症的護理
維生素D製劑的應用，必須注意鈣的充分補充，並監測尿鈣、血鈣以免高血鈣導致異位鈣化。低鈣血症伴高磷血症時，原則上口服氫氧化鋁，以減少磷的吸收。
參看
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