急診醫學/綠膿桿菌性角膜潰瘍

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綠膿桿菌性角膜潰瘍角膜潰瘍中最為嚴重的一種類型。其特點為潰瘍位於角膜中央部,很快擴大穿孔,除非及早應用抗生素,否則視力會嚴重受損,甚或兩日內失明

一、臨床表現

潛伏期短(1~2天)。患眼劇烈疼痛、畏光、流小、眼瞼痙攣水腫球結膜高度充血和水腫,白色浸潤區多在角膜中央,微隆起,很快形成灰白色壞死區,潰瘍迅速擴大。在潰瘍周圍的淺層角膜實質內,可見Wessely環,此環是急性炎症細胞毒性抗原所致的免疫環。由於急性炎症細胞在前房內蓄積,而出現大量前房積膿。潰瘍表面常附有黃綠色粘液狀分泌物,擦去後又很快出現。如果炎症未能及時控制,潰瘍穿孔,角膜迅速壞死,感染向眼內擴散,最終因全眼球炎而失明。

二、診斷

從角膜潰瘍的邊緣取材,作角膜刮片,革蘭染色,明確革蘭陽性球菌或革蘭陰性桿菌感染。並應作結膜囊細菌培養藥物敏感試驗。值得注意的是病人多有角膜外傷或取異物病史。目前有報導角膜接觸鏡配戴者發生綠膿桿菌性角膜潰瘍。

三、治療

(一)抗生素 結膜囊細菌培養前,應該用廣譜抗生素,以防混合感染。因1/3綠膿桿菌慶大黴素耐藥或中度敏感。因此,選用妥布黴素(Tobramycin)40mg,或頭孢菌素V(Cefalo-zin)100mg結膜下注射。亦可用慶大黴素2~4萬u結膜下注射。15mg/ml托布拉黴素或0.3%慶大黴素滴眼,每15min1次,6h後改為每h1次。1天後如果無治療反應,有可能耐藥,應改用其他抗生素。也可用多粘菌素B粘菌素

(二)散瞳 1%阿托品溶液滴眼,每日3次。解除睫狀肌括約肌痙攣,減輕疼痛和炎症。

(三)沖洗 3%硼酸或生理鹽水沖洗結膜囊,將分泌物、壞死組織及細菌沖洗掉,以使抗生素能達潰瘍區。

(四)前房穿刺 放出前房積膿,減輕疼痛,並可促進房水循環加速,有利於潰瘍修復。

(五)減低眼壓後彈力膜膨出或將要穿孔者,口服乙醯唑胺,降低眼內壓,減少角膜穿孔的危險。

(六)手術 行穿通角膜移植術,將所有的壞死組織清除,是有效的治療方法,並可保存一定的有用視力。

(七)中醫中藥 辨症其病因、病機風熱毒邪上攻,治宜清熱解毒祛風散邪,龍膽瀉肝湯加減方:蒲公英黃芩龍膽草澤瀉木通梔子生地車前子柴胡石膏桑白皮防風。有前房積膿者,三黃湯:黃芩、黃連黃柏、梔子。

四、預防

皮膚和結膜囊可有綠膿桿菌存在。一旦角膜外傷後,即有發生角膜潰瘍的危險。應用污染了的眼藥(如熒光素)和眼科器械,即可致感染。因此,必須在無菌條件下取出角膜異物,熒光素及其他眼藥應定期更換。

目前,配戴角膜接觸鏡者愈來愈多,因戴接觸鏡而發生綠膿桿菌性角膜潰瘍者也在增加。在接觸鏡表面通常有粘蛋白附著,易有綠膿桿菌的污染。加之接觸鏡本身對角膜上皮有損害。特別是長期用接觸鏡,發生綠膿桿菌性角膜潰瘍者更多。因此,角膜接觸鏡必須定期清洗和消毒

參看

32 淋菌性結膜炎 | 單純皰疹性角膜炎 32
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