急診醫學/氧氣治療

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氧療的目的在於提高動脈血氧分壓氧飽和度氧含量以糾正低氧血症,確保對組織的氧供應,達到緩解組織缺氧的目的。氧氣如同藥物一樣應正確應用。氧療有明確的指征,有其流量,並應通過臨床觀察及實驗室檢查幫助估計適當的流量。

一、氧療的指證

(一)心臟呼吸驟停 任何原因引起的心臟停搏或呼吸驟停者,在進行復甦時應立即氧療。但應注意,如患者無呼吸,可用簡易呼吸器,或氣管插管可用呼吸器麻醉機加壓給氧。

(二)低氧血症 無論其基礎疾病是哪一種,均為氧療的指證。從氧解離曲線來看,PaO2低於8.0kPa(60mmHg),提示已處於失償邊緣,PaO2稍再下降會產生氧飽和度的明顯下降。按血氣分析,低氧血症分為兩種。①低氧血症伴高碳酸血症通氣不足所致的缺氧,伴有二氧化碳瀦留,氧療可糾正低氧血症,但無助於二氧化碳排出,如應用不當,反可加重二氧化碳瀦留。②單純低氧血症:一般為彌散功能障礙和通氣/血流比例失調所致。彌散功能障礙,通過提高吸入氧濃度,可較滿意地糾正低氧血症,但通氣/血流比例失調而產生的肺內分流,氧療並不理想,因為氧療對無通氣的肺泡所產生的動靜脈分流無幫助。

(三)組織缺氧 心輸出量下降、急性心肌梗死貧血時,可能並無明顯的低氧血症,但組織可有缺氧。這時測定混合靜脈血的PO2可作為組織氧合指標。氧療有效時組織缺氧改善,混合靜脈血的PO2可達4.67kPa(35mmHg)以上。

二、氧療的目的

(一)糾正低氧血症 氧氣可提高肺泡內氧分壓,增加氧彌散量,使肺毛細血管的氧分壓上升,糾正因通氣/血流比例失調及彌散功能障礙所引起的低氧血症,使PaO2上升。

(二)減少呼吸功 對低氧血症的反應,通常是呼吸功的增加。氧療能使肺內氣體交換恢復到較正常水平,以維持適當的肺泡氧分壓,使總通氣量下降,減少呼吸功,降低氧耗量。

(三)減輕心臟負荷 心血管系統對缺氧和低氧血症的反應為心率增快,增加心臟作功,氧療能有效地降低心臟的作功、減輕心臟負荷。

三、氧療的方法

目前氧療方法,按氧流量的大小可分為低流量系統和高流量系統兩大類。低流量系統所供給的氣流不能完全滿足吸入氣量的需要,因而必須提供室內空氣以補充部分吸入氣體;高流量系統則能完全滿足所有吸入氣量的需要。

過去常把鼻導管給氧提供的流量作為低濃度供氧技術,這一所謂「持續低流量」給氧曾風行一時,許多人認為「低流量給氧」即為「低濃度給氧」的同名詞,實際上之種看法是不正確的。因為氧流量只是關係到全部氣體的流量,而吸入氧的濃度又是另一不同的概念。各種氧流量所提供的吸氧濃度,只是由不同的設備以及患者自身因素所決定。低流量系統供氧時可提供低濃度的氧,也可提供高濃度的氧;而高流量系統供氧也能提供從低濃度至高濃度的氧。

(一)高流量系統供氧 該系統提供全部的吸入氣量,換言之,患者只呼吸來自該系統的氣體。高流量系統供氧的特點為能夠提供穩定的吸氧濃度,包括從低濃度到高濃度的氧,吸入氧濃度從24%~70%,所以高流量供氧並非是吸入高濃度的氧。

最常用的高流量供氧系統為Ventruri面罩。其原理為高速氧氣噴射通過一限定的管道,在其周圍產生一種負壓,即氣體流動的Bernoulli原理,將周圍空氣從側孔吸入,使空氣進入吸入氣流。通過改變氧氣流速和流出口徑,以及調節管道壁上側孔大小就可以控制吸入的高氣量,從而調節吸入氧的濃度,使之達到預定水平。

高流量系統有以下優點:①只要該系統調節適當,可供給持久和正確的吸氧濃度,並不受患者通氣量的變化;②能控制吸入氣體的溫度和濕度;③可監測吸入氧濃度。但需注意高流量供氧系統必須滿足患者吸氣高峰流速,一般至少應為每分通氣量的4倍,才能保證吸氧濃度恆定。

(二)低流量系統供氧 由於該系統所釋出的氣流速度較低,所以不能完全提供全部吸入氣量,故部分潮氣量將由室內空氣供給。這種方法可使吸氧濃度從21%到80%。低流量系統供氧方法如下。

1.鼻導管法 用橡皮導管經一側鼻孔置於鼻咽部,使用簡便,為常用的給氧法,缺點為易被分泌物所阻塞。吸氧濃度可用公式:吸氧濃度(%)=21+4×氧流量(L/min)。

2.面罩法 吸入氧濃度可達50%~60%,但面罩密閉,患者不舒服。

3.貯氧氣囊面罩法 可提供高濃度氧,吸入氧濃度可達70%。

4.T管法 見前述。

這些為傳統的供氧方式,較為方便。但其缺點是吸入氧濃度不穩定且不能精細的調節,受下列因素的影響。①患者的通氣類型:潮氣量和頻率;②氧流量(L/min);③貯氧氣囊的大小:一般說來,在相同的氧流量時,患者通氣量越大,則吸氧濃度就越低;反之通氣量越小,吸氧濃度就越高。此外,面罩給氧時吸氧濃度較鼻導管法要高,如再加用貯氧氣囊,則吸氧濃度可達70%。

四、高壓氧療法

高壓氧是用高於101.325kPa(latm)的100%氧,其目的在於改善組織缺氧,並可在厭氧菌感染時,抑制厭氧細菌生長。高壓氧能增加血液中的氧溶解量。在303.975kPa(3atm)下吸入100%氧,血漿中溶解的氧可達6.6ml,這些物理溶解的氧能為組織利用。高壓氧療的指征為①失血性貧血;②一氧化碳中毒;③急性氰化物中毒;④急性氣體栓塞;⑤氣性壞疽等。

五、氧療效果的監測

臨床上可從三方面來判斷。①心血管系統反應:氧療後應觀察神志、血壓、心率、心律、周圍組織灌注(皮膚色澤等),記錄尿量。如氧療效果理想,則上述指標應有明顯改善。②呼吸系統的反應:氧療後,呼吸困難、氣促等應改善,呼吸運動平穩,呼吸頻率變慢,呼吸功減少。③血氣分析示PaO2上升。

六、氧療的副作用及氧中毒

氧療如使用不當,可產生以下副作用,嚴重時可出現氧中毒。

(一)二氧化碳瀦留 低氧血症時,PaO2的降低可刺激頸動脈竇化學感受器,反射性興奮呼吸中樞,增加肺部通氣。如果患者的呼吸是靠這一反射興奮維持時(如肺原性心臟病),吸入高濃度的氧後,PaO2的升高可使這一反射機制消除,抑制患者的自主呼吸,使肺泡通氣量下降,造成PaCO2上升,甚至可出現肺性腦病。故對這類患者應給予低濃度的氧吸入,氧療時監測患者的PaCO2變化。

(二)吸收性肺不張 高濃度氧吸入後,使肺泡內氮氣大量被沖洗出去,肺泡氧分壓逐漸升高。當有支氣管阻塞時,肺泡內氧即可被肺循環的血流迅速吸收,產生肺不張。

(三)氧中毒 長期吸入高濃度的氧可發生氧中毒,使肺泡表面活性物質減少,纖毛活動被抑制,肺毛細血管充血,通透性增加,引起肺泡內滲液,出現肺水腫。長期氧中毒可出現肺間質間質纖維化。氧中毒的危險性由兩個因素所決定。①吸入氧濃度;②吸氧時間。

1.氧中毒的症状 氧中毒的早期表現為氣管刺激症状,如難以控制的乾咳呼吸急促胸骨銳痛等。通常吸入100%的氧後約6h內可發生這些症状。早期肺功能可無異常,18h後出現肺活量降低,繼而肺順應性下降。24~48h內可伴發ARDS,發生肺間質和肺泡內液體滲出。由於肺部毛細血管上皮受損,可有咯血臨床表現。3天後肺泡細胞受影響,肺泡表面活性物質減少,胸部X線片可見到雙側彌散性浸潤灶,可有肺不張。晚期表現為肺間質纖維化及多臟器功能受損,以至死亡。

2.氧中毒的預防 目前認為吸入60%~70%的氧在101.325kPa(latm)下可安全使用24h;40%~50%的氧則能繼續使用24h;如吸氧濃度大於40%,2~3天後氧中毒的可能性大為增加。所以對需要氧療的患者應有的放矢,不能因低氧血症而盲目提高氧濃度(如有肺內右向左分流的存在,提高吸氧濃度無效)。氧療的同時應輔以其他必要的治療措施,如應用支氣管擴張藥、積極排痰、應用強心利尿劑等,必要時可應用PEEP,使吸氧濃度能保持在能產生氧中毒以下的水平,同時使PaO2能達到8.0~9.33kPa(60~70mmHg)以上的水平。

(蔡柏薔)

參考文獻

[1]Cane RD, et al: Mechanicalventilation support.JAMA 1985;254:87

[2] 朱貴卿等:呼吸內科學,第一版,北京人民衛生出版社,1984

[3]Otto CW: Ventilation management in the critically III.Emerg Med Clin NorthAmerica 1986,4:635

[4]Luce JM: The cardiovasculareffects of mechanical ventilation and positive end-expiratorypressure.JAMA1984;252:807

[5] 蔡柏薔等:呼氣末正壓通氣在成人呼吸窘迫症候群中的應用。國外醫學.呼吸分冊1987;3:133.

[6]Shapiro BA,et al: Positive end-expiratory pressure therapy in adules withspecial reference to acute lung injury:A review of the literture and suggestedclinical correlations .Critical Care Med 1984;12:127

[7]Popovich J Jr:Mechanical ventilation:Physiology, equipment design andmanagement .Postgrad Med 1986,79:217

[8]Hall JB, et al: Liberationof the patient from mechanical ventilation.JAMA 1987;257:1621

[9]Tinits P: Oxygen therapy and oxygen toxicity.Am Emerg Med 1983;12:321

32 機械通氣的監護和呼吸機的停用 | 呼吸系統急診時用藥 32
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