急診醫學/機械通氣的監護和呼吸機的停用

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一、機械通氣的監護

(一)呼吸機運轉的監護 定容型呼吸機,應觀察輸入壓力的變化。在每分鐘通氣量不變時如壓力增加,表示呼吸道或管道阻塞或肺部病變加重;壓力減低,表示有漏氣或肺部病變好轉。定壓型呼吸機,需監測潮氣量或每分鐘通氣量。

(二)臨床觀察 ①一般情況:缺氧二氧化碳瀦留時,患者可有煩躁、意識障礙驚厥症状;②肺部檢查:機械通氣時,兩側胸廓活動應對稱,呼吸音應一致;③循環系統:觀察心率、心律、血壓心電圖的變化。如病情惡化,表現為肢體潮冷、血壓下降和尿量減少;呼吸機輸入壓力過高,血壓也可下降;病情好轉時則血壓穩定、肢體溫暖,尿量超過每小時0.5ml/kg。

(三)肺功能的監護 ①血氣分析:機械通氣開始後30min應作首次血氣分析,儘可能應用較低的吸氧濃度,而使PaO2維持在8.0kPa(60mmHg);PaCO2為觀察通氣的指標,但不急於使PaCO2恢復至正常,最好維持在5.33~6.67kPa(40~50mmHg)。②呼出氣監護:有些呼吸機有CO2分析儀,可監測呼氣末的二氧化碳濃度以間接了解體內的二氧化碳變化(正常人呼氣末二氧化碳濃度約5%)。③呼吸功能監護:機械時需監測潮氣量、肺部順應性、吸氣峰壓、氣道阻力、吸氧濃度等,應用現代呼吸機可在床邊迅速讀出這些指標。④胸部X線片:可幫助確定插管位置、發現肺水腫併發症氣胸、皮下氣腫等)、發現肺部感染肺不張等,胸部創傷性檢查後,應常規攝胸部X線片;⑤血流動力學監測:測定心輸出量以監護血容量及選擇最佳PEEP,並可測定肺動脈楔壓。

二、停用呼吸機的標準

機械通氣治療後患者病情改善、呼吸功能逐漸恢復,需考慮停用呼吸機,符合下述標準者可停用。①所需機械通氣治療的基礎疾病或創傷已穩定或得到明顯改善;②敗血症已得到控制;③心血管功能需基本穩定,心臟指數大於2L/(min.m2);④每分鐘通氣量應小於180ml/(kg.min);⑤吸氧濃度小於40%時,PaO2大於8.0kPa(60mmHg);⑥PEEP≤1.96kPa(10cmH2O):如大於1.96kPa(10cmH2O)則不可能成功地停用呼吸機。

三、停用呼吸機的方法

(一)短暫停機試驗法 開始停用呼吸機時,每日停用3~5次,每次~10min。停用時觀察一般情況,如無異常逐漸增加停用次數和時間,直到完全停用。

(二)IMV法 IMV是為停用呼吸機而設計的。通過逐漸降低IMV頻率,使自主呼吸次數增加。在呼吸機的協助下,增加患者呼吸肌肉活動,使患者在體力及精神上得到支持。待IMV頻率降至2次/min時,且患者呼吸平穩、血氣大致正常,即可停用呼吸機。

(三)T管法 在氣管套管上連接一個T形管,可保證局部氧環境的穩定,氣源流量10L/min,貯氣管至少有120ml容量,即可保證50%的吸氧濃度。此法可用於機械通氣時吸氧濃度已降到40%以下的患者。

四、拔管

停用呼吸機之後,可繼續讓患者通過氣管插管氣管切開套管,吸入含一定氧濃度的濕化、加溫的氣體,同時觀察一般情況、血氣以證實患者不再需要機械通氣治療,即可拔管。對停用呼吸機無困難者只需觀察1h左右,但長期通氣治療的患者,停用呼吸機後至少觀察24h以上。

(一)拔除氣管插管 拔管之前需對患者作適當解釋。患者取半坐位,先用簡易呼吸器給予人工呼吸,使患者肺部充分擴張,同時吸氧。然後吸引氣道、口腔內的分泌物,尤其要吸引套囊周圍的分泌物。再抽盡套囊內的氣體,即可迅速拔管。拔管後立即讓患者咳嗽,使呼吸道保持通暢。選擇拔管的時間,一般應在上午,以便監護患者。有些患者拔管之後可出現喉部水腫,表現為吸氣性呼吸困難,臨床上可發現患者在吸氣時,胸骨上窩及氣管和軟組織發生回縮,伴吸氣性哮鳴音。如發生此類情況首先保守治療。①吸入冷的濕化氣體;②患者取坐位;③腎上腺素(1‰)0.25到0.5ml,加入3ml生理鹽水,用面罩濕化吸入,每3~4h一次;④氟美松1mg加入10ml生理鹽水吸入;⑤短期內(約3日)應用氟美松4mg靜脈注射,每4~6h一次,如無效或出現威脅生命的氣管阻塞,則需立即重新插管,插管時可選用較小的氣管插管,或作氣管切開。

(二)拔除氣管切開套管 一般說來與上述方法大致相似。拔除後需用無菌紗布覆蓋切開口,當患者咳嗽或說話時,應該用手按壓該部位,切開口幾日後可閉合。拔管後幾小時內應禁食,以後先進流食,如無吸入再進普通飲食,個別患者拔管後有吞咽功能受損,嚴重者可持續幾周。

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