急診醫學/PEEP和CPAP的應用

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PEEP為機械呼吸機在吸氣相產生正壓,氣體進入肺部,在呼氣末氣道開放時,氣道壓力仍保持高於大氣壓的一種通氣類型。

一、PEEP的功能

PEEP在ARDS中的應用,主要從下列方面改善肺功能和氣體交換:①增加功能殘氣量:PEEP通過擴張肺泡、復原塌陷的肺泡,使功能殘氣量增加;②改變小氣道關閉時的肺容量:PEEP在呼氣時使氣道內保持正壓,故可防止小氣道和肺泡早期關閉,並可使關閉的小氣道重新充氣;③改善肺部順應性,降低呼吸功;④改善動脈血氧合,使吸氧濃度低於50%,防止氧中毒;⑤改善通氣和血流分布,減少肺內分流。

PEEP 治療的各種機械通氣類型


圖28-2 PEEP 治療的各種機械通氣類型

(1)CPPV,持續正壓通氣,PEEP用於接受正壓通氣(PPV)、進行完全通氣支持的患者;(2)IMV+CPAP,部分通氣支持的患者應用CPAP;(3)CPAP,持續氣道正壓,PEEP用於自主呼吸的患者,吸氣和呼氣時的氣道壓力均高於大氣壓;(4)EPAP(expriatory positive airway pressure),呼氣末氣道正壓,PEEP用於自主呼吸的患者,在吸氣相,氣道壓力低於大氣壓。(引自文獻2)

二、PEEP治療的通氣模式

PEEP可用於各種機械通氣治療模式(CMV、AMV、IMV、SIMV及自主呼吸),產生以下幾種通氣類型(圖28-2)。

三、PEEP和CPAP的適應證

(一)ARDS PEEP可防止肺泡萎陷,增加氣體分布和交換,減少肺內分流從而提高PaO2

(二)新生兒透明膜病 連續氣道正壓治療可縮短病程和減少病死率

(三)術後呼吸支持 患者麻醉及術後仰臥時,功能殘氣量減少,肺內分流增加,可產生低氧血症,PEEP有一定治療作用。

(四)治療左心衰竭肺水腫 PEEP使胸內壓升高,左心室後負荷降低,可改善左心室功能。

(五)橫膈麻痹 膈神經麻痹為心胸手術併發症橫膈反常運動,通氣量減少,可引起低氧血症和增加呼吸功。PEEP或CPAP能增加肺容量和防止反常呼吸。

(六)阻塞性呼吸睡眠暫停 通過鼻腔,用CPAP(0.294~0.981kPa),可防止氣道萎陷。

(七)預防性應用PEEP/CPAP 可防止肺泡表面活性物質滅活及肺泡萎陷,但能否降低ARDS的發生率尚有爭論。

四、PEEP的應用方式

(一)PEEP的常用水平 為0.981~2.94kPa(10~30cmH2O)。應用時需注意①PEEP的增加或減少應小量進行,通常以增加或減少0.49kPa(5cmH2O)為宜。每次增減之前,應測血氣、血壓、必要時監測心輸出量;②適當的心室充盈前負荷)對有效的PEEP治療是必不可少的,故須保證適當的液體入量;③如有心輸出量降低的證據(如低血壓等),雖已適當增加心臟前負荷及運用心臟正性藥物,但仍然無效,則應降低PEEP水平;④吸入氧濃度的改變不要與PEEP水平的改變同時進行;⑤PEEP水平較高時,應進行血流動力學監測。

(二)合宜的PEEP 應為肺部順應性好,並能獲得最大的氧輸送,PaO2高,而對心輸出量影響最小。因PEEP較高時也會增加併發症,所以現主張應用「最小量」PEEP,合宜的PEEP應是最低的,並能使PaO2≥8.0kPa(60mmHg),吸入氧濃度≤50%,且無明顯的血流動力學惡化。

(三)低水平PEEP的應用 也稱為生理性PEEP,一般為0.294~0.490kPa(3~5cmH2O)。氣管插管時可給予低水平PEEP,目的在於消除氣道閉合的傾向及功能殘氣量降低的趨勢。這一低水平PEEP對治療非心源性肺水腫有益,而對心輸出量影響甚微。

(四)PEEP水平的降低 ARDS患者如病情穩定,符合下列標準可緩慢降低PEEP:①無感染且感情穩定;②吸氧濃度<50%;③PaO2高於10.7kPa(80mmHg)已在12h以上;④PEEP降低0.490kPa(5cmH2O)時間為3min,PaO2下降小於20%。

五、CPAP的使用

CPAP可在吸氣相及呼氣相均保持預定的壓力,但呼吸機不主動進行正壓通氣而靠患者的自主呼吸,來吸入呼吸機提供的濕化的、含一定氧濃度的氣體。適用於清醒合作、無二氧化碳瀦留、氣道防衛機制正常者。

(一)鼻罩CPAP 用於治療阻塞性睡眠呼吸暫停症候群、較安全易耐受。

(二)面罩CPAP 清醒合作者,如無噁心嘔吐可使用,但有些患者難以耐受。

(三)鼻導管CPAP 將鼻導管插入鼻咽部,CPAP為0.981~1.96kPa(10~20cmH2O)。要注意選用適當的鼻導管。

(四)氣管插管使用CPAP 患者需耐受氣管插管。

六、反比通氣(inverse ration ventilation,IRV)

常規正壓通氣時,吸/呼之比為1:2或1:3;而反比通氣時,吸/呼之比為1.1:1至1.7:1,最高可達4:1,並同時可運用低水平PEEP或CPAP。其特點為吸氣時間延長,機制類似PEEP,可增加功能殘氣量,防止肺泡萎陷,減少肺內分流,增加肺部順應性,改善氧合。但IRV也有缺點,平均氣道壓力升高,減少心輸出量並增加肺部氣壓傷的可能性。

32 完全通氣支持與部分通氣支持 | 機械通氣治療和呼吸機的調節 32
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