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全身侵襲性感染即創面膿毒症和敗血症的防治,往往是嚴重燒傷搶救成功與否的關鍵。近30年來燒傷感染一直占燒傷死亡原因的首位。常見細菌金葡菌綠膿桿菌,弗氏枸櫞酸桿菌,硝酸鹽陰性桿菌以及其它腸道陰性桿菌。嚴重燒傷還可能出現毒菌感染厭氧菌病毒感染

(一)燒傷創面膿毒症:細菌在燒傷創面壞死組織上繁殖生長,迅速擴大並向深部侵入,創面感染嚴重、潮濕、滲液,出現出血點壞死斑,進而細胞侵襲至焦痂下健康組織,集中在血管周圍,甚至侵入血管內,每克組織的細菌量超過105,此時全身感染症状顯著,而血培養可為陰性,即為燒傷創面膿毒症。

處理原則與敗血症同(見下文)。強調預防為主,嚴重的深度大面積燒傷爭取平穩渡過休克期甚為重要。在創面滲出高峰期前應用對燒傷創面細菌有針對性的抗生素,使其在痂下細胞外液中形成抗生素保護屏障也是並鍵。積極處理創面,儘早以手術或非手術的方法去除感染創面的焦痂或痂皮,用植皮的方法覆蓋和封閉創面。

(二)燒傷敗血症:根據一組5506例傷員統計發生敗血症501例,發生率9.1%死亡177例,敗血症死亡率35.3%(全組死亡313例, 敗血症死亡佔總死亡數的56.6%,居死亡首位)。因此,敗血症的防治,必須認真對待,做到早預防,早診斷、早處理。

燒傷敗血症發生時機,多集中在傷後3周內。傷後3-7天(水腫回吸收期)為第一個高峰;脫痂時(10-20天)為第二個高峰。燒傷面積越大,深度燒傷越多,敗血症發生率也越高。

感染入侵途徑:深二度與三度創面感染後,常為敗血症的主要來源,尤其是潮濕受壓感染的創面,細菌更容易侵入血流。其次是靜脈切開靜脈穿刺輸液感染成靜脈炎時,亦可成為敗血症發生的途徑。有些嚴重病例腸道內源性感染亦有可能,就予以注意。

燒傷創面感染與細菌的侵入血流只是引起敗血症的重要條件,而燒傷敗血症的發生與否,決定因素在於機體的抵抗力。例如傷員休剋期渡過不平穩、早期創面處理不完善、焦痂溶解期創面處理有缺欠,大面積切痂或創面雖小而合併有慢性病等,都可以降低機體抵抗力,導致敗血症的發生,應予警惕。

(三)燒傷敗血症的主要表現及診斷

主要依靠臨床症状作出早期診斷。因此必須密切觀察臨床症状的變化,分析其變化的原因,抓住下述早期症状變化:①體溫驟升39.5-400C或反常的下降;②心率加快達140次/分以上,呼吸增加,不能以其他原因解釋者;③精神症状如譫語,煩躁。幼覺等;④食慾減退腹脹腹瀉;⑤創面惡化,焦痂變潮濕或其深Ⅱ度痂皮見針尖大小的溢液點或出血點,數目在不斷增加或漸趨擴大,或肉芽創麵灰暗,高低不平,有暗紅色的點狀壞死;或已成活的皮片呈蠶蝕狀被侵襲,不見擴大反而縮小;⑥白細胞增高或不斷下降,中毒顆粒增多。可根據這2-3個症状或體征作出早期臨床敗血症的診斷,先按敗血症治療,不秘等待血液細菌培養結果。另外,敗血症發生前24-48小時,已有中性粒細胞吞噬功能、殺菌活力和趨化性降低,巨噬細胞也類似改變。T抑制細胞在敗血症時數量增加,纖維連結蛋白丙種球蛋白減少。當然敗血症的確診應該是除臨床症状外,還必須有血培養陽性結果為依據。

如果出現明顯腹脹或腸麻痹神志恍惚,創面壞死,淤血、潮濕、糜爛或已生長之皮片脫落,血壓下降,呼吸困難,已屬敗血症晚期症状。金黃色葡萄球菌敗血症人,往往以高熱、白細胞顯著增加、狂躁譫語、精神淡漠,腸麻痹及中毒性休克為多見。這種症状體征上的差異,可結合創面菌種變化去分析判斷,供選擇抗菌藥物時參考,但應注意到燒傷敗血症可能非單一菌種,常有混合感染。為了進一步明確菌種計數,對診斷亦很有幫助。臨床上也見到死於敗血症的燒傷病人, 死後心血培養仍未生長細菌,這與大劑量的抗生素應用有關,也與創面或胃腸道粘膜屏障受損,被吸收到血循環的細菌內毒素的重要致死作用有關。

(四)燒傷敗血症的防治

1.堅持嚴格的消毒隔離制度:做好床邊隔離,減少或防止細菌的入侵,尤其是綠膿桿菌和耐藥性金黃色葡萄糖球菌交叉感染。在靜脈輸液時,嚴格無菌操作,及時防治靜脈炎。為防導管敗血症,禁止在大隱靜脈近端切開,插管至髂外靜脈下腔靜脈。靜脈切開插管或穿刺應由四肢遠側開始,盡量遠離創面和避免通過創面作靜脈切開。如急診抗休克輸液已做了通過創面的踝部靜脈切開,要妥善保護,及時更換滲顯敷料,插管超過3天即拔管。如靜脈通道附近有紅腫疼痛反應,輸液不夠通暢,或由近端擠壓出膿性分泌物時,應立即拔管,創面敞開。總之,導管敗血症應十分警惕,並注意預防。

2.營養與支持療法 這是防治感染的基礎。大面積燒傷每天需補充熱量16720KJ(4000kcal)以上蛋白質100-150g。熱量與氮的攝入以100:1較合適。營養補充以口服為主,口服不足加靜脈補充。根據病人飲食習慣改進烹調技術和內容,進高熱量蛋白飲食,脂肪控制在5-10%,同時放矽膠胃管,滴注要素飲食(可在夜間),其濃度和量均宜逐漸增加,以病人能耐受不引起腹瀉為度。外周靜脈內可以滴注25%葡萄糖能量合劑,前兩者需用雙頭輸液器同時滴注,避免使用深靜插管帶來的感染危險,注意補充全血,血漿及人體白蛋白,維持Hb100g/L以上,血漿白蛋白30g/L以上,肌注丙種球蛋白,皮下注射轉移因子。針對綠膿桿菌感染輸以綠膿桿菌免疫血漿,增強抗感染能力。維持水電解質平衡,糾正脫水低血鉀酸中毒。補充各種維生素微量元素等。

3.正確處理創面 是防治全身感染關鍵之一。燒傷休克較穩定後及早清創,外用AgSD,儘早暴露創面。抗體休剋期間隨時更換潮濕的敷料及床墊。48小時後及早翻身,處理並烤乾創面,有利於預防感染。對大面積Ⅲ度焦痂作早期切痂植皮,是預防敗血症的積極措施。對於尚未切痂的創面保持乾燥,經常檢查有無痂下積膿,及時引流。已發生敗血症的情況下施行切痂手術應慎重考慮。衡量病人對手術的耐受性,不但要找准創面感染病灶,還要顧及肺部感染情況,把挽救生命放在第一位。若迫不得已需要手術,應力求簡單有效,時間短,僅作搶救性病灶切除,然垢用異體(種)皮覆蓋。廣泛深Ⅱ度燒傷痂皮溶解發生敗血症者,需盡量清除痂皮,清洗、引流,濕敷與半暴露相結合,外用抗菌藥物。感染的肉芽創面應防止過長時間的受壓,覆蓋的異體皮、異種皮、凍干皮等,在敗血症時需每天檢查並及時更換。

4.合理使用抗菌藥物 抗生素是防治感染的重要武器,但必須通過機體才能發揮作用。由於耐藥菌桿的增加,臨床常用的一些抗生素,治療燒傷全身感染逐漸失去應用價值,而需要新一代的抗菌藥。如G-桿菌屬感染,綠膿桿菌、產氣桿菌、克雷白桿菌、硝鹼鹽陰性桿菌、枸櫞酸桿菌等,可先用丁胺卡那毒素先鋒必、新型青毒素Ⅱ等。乙型溶血性健球菌感染仍選用青毒素G。羧苄青毒素對綠膿桿菌的作用降低,氧哌嗪青毒素對綠膿桿菌、糞鏈球菌、奇異變形桿菌有良好的抗菌活性,唯此兩種藥物用量宜大。

在用藥方法上,臨術未明確細菌學診斷和藥敏結果前,可參照創面上分離到的菌種和藥敏結果選擇抗生素。要用很早,用量足,稀釋在100ml葡萄糖液或等滲鹽水內靜滴,每種抗生素間獨給予。2-3種抗生素交替滴入,聯合用藥。使用抗生素針對性強者,常常在24-36小時可以看到初步效果。敗血症症状控制後及時停藥。另外,在切除有細菌集落的焦痂時,敗血症的發生率較高,手術前、手術操作過程中和手術後均要靜滴抗生素,直到術後3-4天全身情況較穩定。

參看

32 燒傷創面處理 | 特殊原因燒傷及特殊部位燒傷 32
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