外科學總論/燒傷休克
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（一）特點
1．休克興奮期較長而明顯。這是因為燒傷後的體液外滲和有效循環血量的減少是逐漸發生的。傷員精神興奮，煩躁不安，脈快而有力，血壓可維持正常或偏高，這是燒傷休克興奮期的表現，要抓緊治療，切勿被暫時的假象所迷惑而忽略休克的診治。
2．休剋期長。燒傷休克的發生時間與嚴重程度與 燒傷面積和燒傷深度有密切關係。燒傷面積越大，深度面積越廣，休克發生越早越嚴重，持續時間越長。一般為2-3天。這期間血容量不斷變化，因此必須嚴密觀察病情，及時分析病情，積極堅持抗休克治療。
3．有明顯的電解質紊亂與血漿滲透壓改變。主要表現為血液濃縮，低鈉血症，酸中毒或低蛋白血症。
（二）主要表現
1．脈搏（心率）增速：這是由於燒傷後兒茶酚胺分泌增多，使心率加快，嚴重時可增至130次／分以上，脈搏細弱，聽診心音遙遠，第一音減弱。
2．尿量減少（一般指成人尿量每小時在20毫升以下）：是燒傷休克的重要且較早的表現，如果腎功能未嚴重損害，尿少一般能反映組織血液灌流情況和休克的嚴重程度。尿少的主要原因是血容量不足，腎血流量減少所致。當然尚與抗尿激素和醛固酮增多有關。如出現無尿，多示收縮壓在10．7kPa以下。
3．口渴：為燒傷休克較早的表現。經補液治療後，輕度傷員多可解除，而嚴重傷員則難以消失、可持續到回收期以後。
4．煩躁不安：出現較早，是腦細胞因血液灌流不良，缺氧的表現。
5．噁心嘔吐：出現也較早，如頻繁嘔吐常示休克較重。其原因也是腦缺氧。
6．末稍循環不良：較早的表現是淺靜脈充盈不良。皮膚發白肢體發涼。嚴重時，可出現發紺和毛細血管充盈不良。
7．血壓和脈壓的變化：燒傷早期，由於代償的緣故，血管收縮，周圍阻力的增加，血壓往往增高，尤其是舒張壓，故脈壓變小是休克較早的表現。以後代償不全，毛細血管床擴大、血液淤滯、有效循環血量明顯減少，則收縮壓開始下降。因此收縮壓下降不是燒傷休克的早期表現。如已下降則提示休克已較嚴重。在嚴重燒傷傷員。如有條件測中心靜脈壓。
8．化驗檢查：一般根據臨床表現足可作出燒傷休克的診斷。如條件許可。必要的化驗檢查如血漿滲透壓，血細胞壓積，紅細胞計數，血紅蛋白計數，血紅蛋白等，有助於燒傷休克的早期診斷，亦可作治療參考。
（三）防治
燒傷休克的防治原則基本上同一般休克（見第五章）。補液療法為當前防治休克的主要措施。
1．輸液治療：主要目的是補充血容量不足和糾正電解質紊亂。扶持機體的休償能力使之戰勝休克。在實施輸液治療時，輸進去的液體不能過多，也不能過少。過多則造成組織腫脹，增加機體負擔，增加以後感染機會，甚至造成肺水腫、腦水腫。過少則達不到抗休克的，甚至出現急性腎功能衰竭。因此需要正確掌握輸液治療，力求平穩過渡休克，同時扶持機體抵抗力，為傷員以後的治療打下良好的基礎。
（1）輸液計演算法：
①全國公式（1970年全國燒傷會議推薦）燒傷後第1個小時輸液量，為每1％燒傷面積（Ⅱ、Ⅲ度），每公斤體重給予膠體和電解質溶液1．5ml，另加水份2000ml。膠體和電解質溶液的比例，一般為0．5：1．0（2：1），傷情嚴重者為0．75：0．75（1：1）。
輸液速度 液量的1／2在傷後6～8小時內輸入，另1／2在後16小時均勻輸入。
燒傷後第2個小時，電解質溶液和膠體液為第1個小時的一半，水份仍為2000ml。
膠體液系血指血漿、全血、右旋糖酐、706代血漿等，後兩者的用量不超過1500ml為限制。電解質溶液包括平衡鹽溶液、等滲鹽水、等滲鹼性溶液（1．25％碳酸氫鈉液，1．86％乳酸鈉溶液），電解質液與鹼性溶液之比一般為2：1，如有嚴重血紅蛋白尿或酸中毒時，增加鹼性溶液輸入量，其比例可達1：1。水份系指5％或多或10％葡萄糖溶液。一般每日為2000ml。如因暴露療法、室內溫度高或炎熱季節 ，則需增加水份輸入量，以維持每小時尿量50－60ml，補充經皮膚、肺的不顯性失水。
舉例 燒傷面積50％（Ⅱ0＋Ⅲ0 ）。體重60kg，第1個小時輸入量：
電解質溶液 50×60×1．0＝3000ml（其中等滲鹽溶液2000ml，等滲鹼性溶液1000ml）
膠體液 50×60×0．5＝1500ml
基礎水份 2000ml
輸入總量 6500ml
傷後8小時輸入電解質溶液、脫體、水份均勻為第1個小時的一半，共3250ml，以後16小時亦輸入剩下的3250ml。
第2個小時輸入量 電解質溶液1500ml，膠體液750ml，水份2000ml，共4250ml。
②簡化公式 繫上述公式的基礎上加以簡化，計算較方便而省略體重，運用於青壯年，第1個小時輸入量＝燒傷面積（Ⅱ0＋Ⅲ0）×100＋1000
總量中：電解質液（總量－2000）×2／3
膠體液 （總量－2000）×1／3
基礎水份 2000ml
輸液速度及尿量要求同前一公式。
第2個小時電解質液及膠體液輸入量為第一個小時實際輸入量的一半，水份仍為2000ml。
③小兒輸液公式 燒傷後第1個小時輸液量1．5～2．0ml／kg．1％Ⅱ、Ⅲ度面積，嬰幼兒為2ml ，膠體與電解質液比例以1：1較妥（小兒體重小，要盡量滿足其餘血或血漿用量）。基礎水份，嬰兒100－140ml ／kg／ d，兒童以70－100 ml ／kg／ d較合適，維持尿量1ml／ kg小時。
Ⅱ度燒傷面積成人15～20％以下，小兒5～10％以下，無嚴重噁心嘔吐，能口服者，可及早服燒傷飲料。嬰幼兒可吃母奶，大部分不需靜脈輸液。但頭面頸部組織較疏鬆，燒傷後水腫嚴重，尤其是小兒要警惕發生休克，故小兒頭面頸部燒傷面積超過5％時，應予輸液等抗休克處理，切勿麻痹大意。
燒傷總面積在30％以下者，以靜脈輸液加口服來補液，靜脈輸液中以電解質液為主，膠體液可用右旋糖酐。燒傷面積大Ⅲ度多者，膠體液以全血、血漿為主，部分代以右旋糖酐，由於血漿價格貴，一般先用全血，但滲出多或血液濃縮時，仍應選用血漿。
成批收容或在戰時，如不能獲得膠體液，可完全輸注電解質溶液或平衡鹽溶液，傷後第1個小時，每1％燒傷面積，每公斤體重補4ml。
（2）調節輸液的臨床的指標：按輸液公式計算的液體量與成分，僅提供一個近似值，供實施輸液時有所遵循，但實際執行中必須依據傷員病情特點、年齡、體質強弱，開始輸液治療的早晚等，作適當的調整，達到下列臨床監測指標。①尿量保持50－60ml／小時，70％以上燒傷患者，尿量應維持在80－100ml／小時；②脈搏120次／分以下；③血壓：收縮壓在12kPa以上，脈壓差在2．67kPa 以上；④紅細胞5×1012／L以下，血細胞壓積50％以下；⑤血清鈉不高於160mmol／L；⑥病員安靜，外周靜脈充盈良好，毛細血管充盈反應良好，四肢溫暖。
在腎功能正常時，尿量是一個很有價值的指標。每小時尿量符合要求，表示血容量接近正常。如果尿量少，血壓、脈壓差正常，應先輸入晶體液或水份。如尿少，血壓低、脈壓差小，表示血容量不足或已有休克，應先輸入膠體液。
（3）休剋期可能遇到一些問題
①燒傷後已處於休克狀態者怎麼辦？輸液治療是從燒傷時開始計算24小時的，治療較晚開始輸液時的速度應快一些，但不能為完成計算量而在短期內輸入過多的液體（可致肺水腫），應觀察尿量、脈搏、血壓等臨床指標，每小時調整輸液量；第二個小時輸液量也要相應調整。對於治療開始晚傷員已處於休克狀態時，應迅速開始靜脈輸液，特別是膠體液，速度應快一些，同時嚴密觀察尿量、血壓、脈搏和呼吸等變化。
②少尿與無尿：按前述方法進行輸液治療，在排除導尿管阻塞因素後確實是少尿與無尿時，首先應考慮血容量不足，可加快輸液速度。一般在補足血容量後再給以利尿劑（如甘露醇、山梨醇）或解痙劑後，大多數可以增加尿量。若仍然少尿或無尿而血壓正常時，即診斷為急性腎功能衰竭。這時輸液量應嚴格控制，同時進行急性腎功衰竭的其他治療。
③ 血紅蛋白尿：大面積三度燒傷，尤其是肌肉燒傷多者，由於紅血球大量破壞，常見血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿。為防沉澱堵塞腎小管，應適當增加輸液量，維持尿量80－100ml／小時，輸鹼性溶液鹼化尿液，並應用甘露醇，使尿量增加，血紅蛋白及排出，對腎臟也可起保護作用。
④煩躁不安：往往是燒傷休剋期血容量不足、中樞缺氧的表現。在注射止痛劑後仍然煩躁不安，則勿誤認為是疼痛所致，應加速輸液，尤其是輸膠體液。如果有呼吸道燒傷或面頸部燒傷後腫脹，有呼吸困難伴煩躁不安時，常為呼吸道梗阻的徵象，必須迅速作氣管切開，以防窒息。
2．其他綜合治療：輸液是防治燒傷低血容量休克的有效措施，但同時還應重視其他抗休克綜合措施，如充分的止痛（可用杜冷丁50－100毫克，或杜冷丁50毫克，每4－6小時肌肉或靜脈滴注一次），減少不必要的搬運，注意保暖，必要時間歇給氧，預防感染等，這樣才能更好地發揮輸液的抗休克效果。
［病例討論］ 傷員××× 男 45歲 燒傷二、三度面積70％，分布於頭頸軀幹四肢，傷後7小時，已輸液2000毫升，其中全血300毫升。尿量共70毫升，脈搏150次／分，呼吸24次／分。煩動不安，注射杜冷丁100毫克後無好轉，再注射非那根50毫克仍躁動不已。會診要求：（1）如何輸液以增加尿量；（2）躁動怎樣解決；（3）四肢燒傷後不能測血壓，病情不明怎麼辦。
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