外科學總論/燒傷休克

跳轉到: 導航, 搜索

醫學電子書 >> 《外科學總論》 >> 燒傷與凍傷 >> 燒傷 >> 燒傷休克
外科學總論

外科學總論目錄

(一)特點

1.休克興奮期較長而明顯。這是因為燒傷後的體液外滲和有效循環血量的減少是逐漸發生的。傷員精神興奮,煩躁不安,脈快而有力,血壓可維持正常或偏高,這是燒傷休克興奮期的表現,要抓緊治療,切勿被暫時的假象所迷惑而忽略休克的診治。

2.休剋期長。燒傷休克的發生時間與嚴重程度與 燒傷面積和燒傷深度有密切關係。燒傷面積越大,深度面積越廣,休克發生越早越嚴重,持續時間越長。一般為2-3天。這期間血容量不斷變化,因此必須嚴密觀察病情,及時分析病情,積極堅持抗休克治療。

3.有明顯的電解質紊亂血漿滲透壓改變。主要表現為血液濃縮,低鈉血症酸中毒低蛋白血症

(二)主要表現

1.脈搏(心率)增速:這是由於燒傷後兒茶酚胺分泌增多,使心率加快,嚴重時可增至130次/分以上,脈搏細弱,聽診心音遙遠,第一音減弱。

2.尿量減少(一般指成人尿量每小時在20毫升以下):是燒傷休克的重要且較早的表現,如果腎功能未嚴重損害,尿少一般能反映組織血液灌流情況和休克的嚴重程度。尿少的主要原因是血容量不足,腎血流量減少所致。當然尚與抗尿激素醛固酮增多有關。如出現無尿,多示收縮壓在10.7kPa以下。

3.口渴:為燒傷休克較早的表現。經補液治療後,輕度傷員多可解除,而嚴重傷員則難以消失、可持續到回收期以後。

4.煩躁不安:出現較早,是腦細胞因血液灌流不良,缺氧的表現。

5.噁心嘔吐:出現也較早,如頻繁嘔吐常示休克較重。其原因也是腦缺氧

6.末稍循環不良:較早的表現是淺靜脈充盈不良。皮膚發白肢體發涼。嚴重時,可出現發紺毛細血管充盈不良。

7.血壓和脈壓的變化:燒傷早期,由於代償的緣故,血管收縮,周圍阻力的增加,血壓往往增高,尤其是舒張壓,故脈壓變小是休克較早的表現。以後代償不全,毛細血管床擴大、血液淤滯、有效循環血量明顯減少,則收縮壓開始下降。因此收縮壓下降不是燒傷休克的早期表現。如已下降則提示休克已較嚴重。在嚴重燒傷傷員。如有條件測中心靜脈壓

8.化驗檢查:一般根據臨床表現足可作出燒傷休克的診斷。如條件許可。必要的化驗檢查如血漿滲透壓,血細胞壓積,紅細胞計數血紅蛋白計數,血紅蛋白等,有助於燒傷休克的早期診斷,亦可作治療參考。

(三)防治

燒傷休克的防治原則基本上同一般休克(見第五章)。補液療法為當前防治休克的主要措施。

1.輸液治療:主要目的是補充血容量不足和糾正電解質紊亂。扶持機體的休償能力使之戰勝休克。在實施輸液治療時,輸進去的液體不能過多,也不能過少。過多則造成組織腫脹,增加機體負擔,增加以後感染機會,甚至造成肺水腫腦水腫。過少則達不到抗休克的,甚至出現急性腎功能衰竭。因此需要正確掌握輸液治療,力求平穩過渡休克,同時扶持機體抵抗力,為傷員以後的治療打下良好的基礎。

(1)輸液計演算法:

①全國公式(1970年全國燒傷會議推薦)燒傷後第1個小時輸液量,為每1%燒傷面積(Ⅱ、Ⅲ度),每公斤體重給予膠體和電解質溶液1.5ml,另加水份2000ml。膠體和電解質溶液的比例,一般為0.5:1.0(2:1),傷情嚴重者為0.75:0.75(1:1)。

輸液速度 液量的1/2在傷後6~8小時內輸入,另1/2在後16小時均勻輸入。

燒傷後第2個小時,電解質溶液和膠體液為第1個小時的一半,水份仍為2000ml。

膠體液系血指血漿、全血、右旋糖酐706代血漿等,後兩者的用量不超過1500ml為限制。電解質溶液包括平衡鹽溶液、等滲鹽水、等滲鹼性溶液(1.25%碳酸氫鈉液,1.86%乳酸鈉溶液),電解質液與鹼性溶液之比一般為2:1,如有嚴重血紅蛋白尿或酸中毒時,增加鹼性溶液輸入量,其比例可達1:1。水份系指5%或多或10%葡萄糖溶液。一般每日為2000ml。如因暴露療法、室內溫度高或炎熱季節 ,則需增加水份輸入量,以維持每小時尿量50-60ml,補充經皮膚、肺的不顯性失水。

舉例 燒傷面積50%(Ⅱ0+Ⅲ0 )。體重60kg,第1個小時輸入量:

電解質溶液 50×60×1.0=3000ml(其中等滲鹽溶液2000ml,等滲鹼性溶液1000ml)

膠體液 50×60×0.5=1500ml

基礎水份 2000ml

輸入總量 6500ml

傷後8小時輸入電解質溶液、脫體、水份均勻為第1個小時的一半,共3250ml,以後16小時亦輸入剩下的3250ml。

第2個小時輸入量 電解質溶液1500ml,膠體液750ml,水份2000ml,共4250ml。

②簡化公式 繫上述公式的基礎上加以簡化,計算較方便而省略體重,運用於青壯年,第1個小時輸入量=燒傷面積(Ⅱ0+Ⅲ0)×100+1000

總量中:電解質液(總量-2000)×2/3

膠體液 (總量-2000)×1/3

基礎水份 2000ml

輸液速度及尿量要求同前一公式。

第2個小時電解質液及膠體液輸入量為第一個小時實際輸入量的一半,水份仍為2000ml。

③小兒輸液公式 燒傷後第1個小時輸液量1.5~2.0ml/kg.1%Ⅱ、Ⅲ度面積,嬰幼兒為2ml ,膠體與電解質液比例以1:1較妥(小兒體重小,要盡量滿足其餘血或血漿用量)。基礎水份,嬰兒100-140ml /kg/ d,兒童以70-100 ml /kg/ d較合適,維持尿量1ml/ kg小時。

Ⅱ度燒傷面積成人15~20%以下,小兒5~10%以下,無嚴重噁心嘔吐,能口服者,可及早服燒傷飲料。嬰幼兒可吃母奶,大部分不需靜脈輸液。但頭面頸部組織較疏鬆,燒傷後水腫嚴重,尤其是小兒要警惕發生休克,故小兒頭面頸部燒傷面積超過5%時,應予輸液等抗休克處理,切勿麻痹大意。

燒傷總面積在30%以下者,以靜脈輸液加口服來補液,靜脈輸液中以電解質液為主,膠體液可用右旋糖酐。燒傷面積大Ⅲ度多者,膠體液以全血、血漿為主,部分代以右旋糖酐,由於血漿價格貴,一般先用全血,但滲出多或血液濃縮時,仍應選用血漿。

成批收容或在戰時,如不能獲得膠體液,可完全輸注電解質溶液或平衡鹽溶液,傷後第1個小時,每1%燒傷面積,每公斤體重補4ml。

(2)調節輸液的臨床的指標:按輸液公式計算的液體量與成分,僅提供一個近似值,供實施輸液時有所遵循,但實際執行中必須依據傷員病情特點、年齡、體質強弱,開始輸液治療的早晚等,作適當的調整,達到下列臨床監測指標。①尿量保持50-60ml/小時,70%以上燒傷患者,尿量應維持在80-100ml/小時;②脈搏120次/分以下;③血壓:收縮壓在12kPa以上,脈壓差在2.67kPa 以上;④紅細胞5×1012/L以下,血細胞壓積50%以下;⑤血清鈉不高於160mmol/L;⑥病員安靜,外周靜脈充盈良好,毛細血管充盈反應良好,四肢溫暖。

在腎功能正常時,尿量是一個很有價值的指標。每小時尿量符合要求,表示血容量接近正常。如果尿量少,血壓、脈壓差正常,應先輸入晶體液或水份。如尿少,血壓低、脈壓差小,表示血容量不足或已有休克,應先輸入膠體液。

(3)休剋期可能遇到一些問題

①燒傷後已處於休克狀態者怎麼辦?輸液治療是從燒傷時開始計算24小時的,治療較晚開始輸液時的速度應快一些,但不能為完成計算量而在短期內輸入過多的液體(可致肺水腫),應觀察尿量、脈搏、血壓等臨床指標,每小時調整輸液量;第二個小時輸液量也要相應調整。對於治療開始晚傷員已處於休克狀態時,應迅速開始靜脈輸液,特別是膠體液,速度應快一些,同時嚴密觀察尿量、血壓、脈搏和呼吸等變化。

少尿與無尿:按前述方法進行輸液治療,在排除導尿管阻塞因素後確實是少尿與無尿時,首先應考慮血容量不足,可加快輸液速度。一般在補足血容量後再給以利尿劑(如甘露醇山梨醇)或解痙劑後,大多數可以增加尿量。若仍然少尿或無尿而血壓正常時,即診斷為急性腎功能衰竭。這時輸液量應嚴格控制,同時進行急性腎功衰竭的其他治療。

③ 血紅蛋白尿:大面積三度燒傷,尤其是肌肉燒傷多者,由於紅血球大量破壞,常見血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿。為防沉澱堵塞腎小管,應適當增加輸液量,維持尿量80-100ml/小時,輸鹼性溶液鹼化尿液,並應用甘露醇,使尿量增加,血紅蛋白及排出,對腎臟也可起保護作用。

④煩躁不安:往往是燒傷休剋期血容量不足、中樞缺氧的表現。在注射止痛劑後仍然煩躁不安,則勿誤認為是疼痛所致,應加速輸液,尤其是輸膠體液。如果有呼吸道燒傷或面頸部燒傷後腫脹,有呼吸困難伴煩躁不安時,常為呼吸道梗阻的徵象,必須迅速作氣管切開,以防窒息

2.其他綜合治療:輸液是防治燒傷低血容量休克的有效措施,但同時還應重視其他抗休克綜合措施,如充分的止痛(可用杜冷丁50-100毫克,或杜冷丁50毫克,每4-6小時肌肉或靜脈滴注一次),減少不必要的搬運,注意保暖,必要時間歇給氧,預防感染等,這樣才能更好地發揮輸液的抗休克效果。

[病例討論] 傷員××× 男 45歲 燒傷二、三度面積70%,分布於頭頸軀幹四肢,傷後7小時,已輸液2000毫升,其中全血300毫升。尿量共70毫升,脈搏150次/分,呼吸24次/分。煩動不安,注射杜冷丁100毫克後無好轉,再注射非那根50毫克仍躁動不已。會診要求:(1)如何輸液以增加尿量;(2)躁動怎樣解決;(3)四肢燒傷後不能測血壓,病情不明怎麼辦。

參看

32 燒傷病程及發病規律 | 燒傷創面處理 32
關於「外科學總論/燒傷休克」的留言: Feed-icon.png 訂閱討論RSS

目前暫無留言

添加留言
個人工具
名字空間
動作
導航
功能菜單
工具箱