外科學總論/燒傷病程及發病規律

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燒傷不僅造成局部組織的損傷,而且引起全身反應。全身反應的輕重隨燒傷面積的大小和深度的不同而有很大差異。燒傷創面的存在和變化(如體液滲出感染組織修復等)貫穿燒傷治療的全過程。臨床上根據燒傷創面引起全身病理生理變化的階段性,一般將燒傷病程經過分為休克期、急性感染期、修復期。各期有不同的特點,各期之間緊密聯繫而有重疊,並非截然分開。

(一)休剋期(體液滲出期):燒傷後迅速發生體液滲出,可分為兩個時期。①立即時相:燒傷後立即出現,與組織胺、5-羥色胺激肽前列腺素有關。在微靜脈內皮細胞連接處出現裂隙,使血管內液漏出。40-60分鐘後消失。②延遲時相:燒傷1-2小時以後出現,持續時間長。此時微靜脈毛細血管均受到侵犯,而以毛細血管內皮細胞之間裂隙的漏出為主。由於具有半透膜作用的毛細血管壁被毀壞,大量血漿樣液體自血循環滲到組織間隙形成水腫或自創面丟失,因而喪失了大量的水分,鈉和血漿蛋白,其中蛋白 質的含量相當於血漿蛋白濃度的50-80%,水腫液所含鈉、鉀離子呈等滲狀態。在嚴重燒傷,這些變化不僅發生在局部,而且身體其它未燒傷的部位以及內臟等均有滲出。燒傷面積越大、越深、則水腫越重,休克發生越早。當燒傷面積較大(成人10%或小兒5%以上的Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積),人體不足以代償迅速的體液喪失時,則循環血量明顯下降,導致血液動力方面的變化,進而發生低血容量性休克。特重燒傷在傷後2-4小時,重度燒傷在4-8小時即可陷入嚴重休克狀態。

與毛細血管通透性改變的同時,燒傷區及周圍組織或因熱力的損傷或因水腫壓迫,血管內血栓形成等原因組織缺氧細胞膜功能改變(水、鈉向細胞內轉移,鉀釋出)與代謝障礙,從而加重水、電解質與酸鹼平衡失調,(低血鈉和代謝性酸中毒)。缺血,缺氧,嚴重者,尚可有大量血管舒張活性物質,凝血活酶等釋出,進一步使毛細血管擴張與通透性增加,血流緩慢,淤滯,滲出更多,甚至導致血管內凝血微循環障礙。腎臟可因血容量減少、腎血管痙攣溶血毒素作用等,導致尿少尿閉血紅蛋白尿,甚至引起急性腎功能衰竭。因此,防治低血容量休克(包括預防腎功衰竭)是休剋期的主要矛盾。

防治休克的根本問題是如何改善毛細血管的能透性,減少滲出,但此問題尚未解決。目前及早進行輸液,迅速恢復循環血量是防治燒傷休克的主要措施。燒傷後,體液滲出的速度一般以傷後6-8小時為最快。但滲出持續的時間一般36-48小時(嚴重燒傷甚至可達72小時),燒傷後24-36小時後水腫開始回收,皮膚發皺,尿量逐漸增多,臨床上稱之為水腫回收期。

(二)急性感染期:燒傷創面的壞死組織和富於蛋白的滲出液都是細菌生長的良好培養基,因此繼休克後或休克的同時,急性感染即已開始,給傷員造成另一嚴重威脅。一般來說燒傷面積越大、深度越深,感染機會也多,越重。

創面感染的主要來源為傷後的污染(包括環境、接觸)及傷員本身呼吸道消化道細菌的污染等,其中以接觸污染為主,其次是殘留的毛囊皮脂腺及周圍健康皮膚折皺處的細菌。細菌一經在創面立足,即迅速繁殖並向四周及深處蔓延。開始表現為急性蜂窩組織炎,3-5天自行消退。嚴重者感染可繼續發展,甚至向深部健康組織侵入,形成燒傷創面膿毒症,或細菌進入血液循環導致敗血症。傷後3~10天,正值水腫回收期,體液重新分布,加之休克的打擊,內臟和防禦功能尚未恢復或建立,尤其是在休剋期渡過不平穩,併發症多的傷員,更易發生全身性感染

除了上述起源於創面感染髮展成全身性感染――敗血症以外,還存在腸源性燒傷 敗血症。休克時腸壁缺血缺氧,腸粘膜出現潰瘍,防禦屏障嚴重削弱,腸道細菌又過度繁殖,細菌對腸粘膜的穿透力增加,細菌移居至腸系膜淋巴結、肝、肺,播散於全身形成敗血症。這與燒傷後機體防禦機能下降及肝臟Kupffer細胞功能顯著減退有重要關係。

急性感染在水腫回收期為高潮,以後發生率有所下降。但傷後14天左右深度創面開始「自溶脫痂」,富於蛋白的溶解組織又是細菌生長的良好條件、故一直延續至傷後3-4周健康肉芽屏障形成後才逐漸減少。顯然,全身感染的預防和治療是此期的主要矛盾。

(三)修復期

傷後第5~8天開始,直到創面痊癒稱為修復期。沒有明顯感染的淺Ⅱ度燒傷可在8~14天癒合。深Ⅱ度17~21天痂下癒合。Ⅲ度燒傷,面積很小的(直徑在3~5cm以內者)可由四周的上皮長入而癒合,面積較大的需要經過植皮方可癒合。明顯感染的深Ⅱ度燒傷的痂皮,或Ⅲ度燒傷的焦痂於2~3周開始與健康組織分離而自溶脫痂。此時大量壞死組織液化,感染或重,脫痂後大片創面外露,體液滲出多,又加重代謝紊亂,仍可發生焦痂溶解期敗血症。因此,積極主動地清除壞死組織,及早植皮覆蓋創面,才能從根本上控制感染加速癒合。

深二度和三度創面治癒後常遺留疤痕或攣縮畸形,可用彈性繃帶包紮或穿彈性套去預防,還要逐步練習肢體功能活動,一般需待3-6個月以後才考慮整形修復以改進功能;重燒傷傷員內臟器官亦需要一個恢復過程,臨床上稱為康復期。

32 現場急救與後送 | 燒傷休克 32
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