外科學總論/燒傷創面處理

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燒傷創面處理是貫串於整個治療過程中的重要環節 。一般處理原則為保護創面,減少滲出;預防和控制創面感染,選用適當的創面外用抗菌劑;儘快地清除失去活力的組織,並立即用各種方法封閉創面;積極預防燒傷後期瘢痕攣縮畸形,爭取最大程度地恢復功能和外貌。

(一)清創術休克期以抗休克治療為主,在休克得到基本控制,全身情況允許時,及早進行創面的清理。清創要在充分的鎮痛鎮靜無菌條件下進行、操作要輕巧,絕不容許過分的洗刷,增加創面損傷因而引起疼痛導致或加重休克。

清創的方法與步驟:

1.簡單清創法:適用於污染輕者。用1:2000新潔爾滅液或洗必太溶液等清洗創面及周圍皮膚,亦可用生理鹽水清洗創面後,周圍皮膚用75%酒精消毒,必要時剃去創面周圍毛髮

2.污染明顯者:用肥皂水加雙氧水輕輕拭洗創面及周圍皮膚,除去異物與油污,再以大量生理鹽水沖洗,按前述方法進行皮膚消毒。

3.水泡:可作低位剪開引流,讓積液排完後,表皮仍可保護創面,剪除已剝脫之表皮,但未剝脫者嚴禁撕去。

(二)各種創面處理原則:

Ⅰ度燒傷無需特殊處理。

淺Ⅱ度燒傷採用包紮療法水皰皮未破者用75%酒精紗布包紮。水皰皮已破,清創後創面可用凡士林紗布,各類中藥製劑(如地白忍合劑,紫草油虎杖煎劑等),磺胺嘧啶銀(鈰、鋅)霜劑,糊劑塗布包紮。6-8天首次更換敷料,繼續包紮數天,多可癒合。如出現創面感染,及時去除水皰皮,清洗創面,取半暴露或包紮。

深Ⅱ燒傷,取暴露療法,外塗5-10%磺胺嘧啶銀洗必太糊劑,每日-2次,使壞死組織變成干痂,可最大程度地保留皮膚附件上皮,經3周左右可獲痂下癒合。深Ⅱ度創面感染,應及時去除痂皮,創面取半暴露或包紮。最好用異體皮,異種皮、凍干皮等覆蓋。超過3周或預計在3周內不能自愈的深Ⅱ度燒傷,應將創面壞死組織切除或消除,在新的基礎上植皮,以縮短癒合時間和獲得好的功能恢復。

Ⅲ度燒傷,面積較大的需要移植自體皮片才能消滅創面。傷後即取暴露療法,塗磺胺嘧啶銀或3%碘酊,每日-4次,烤乾焦痂使之干透,乾燥的焦痂可暫時保護創面,減少滲出,減輕細菌侵入。然後按計劃分期批地切除焦痂(壞死組織),植皮。已分離的壞死組織可剪去,如有殘存的壞死組織,繼續塗磺胺嘧啶 銀;如為肉芽創面,可用生理鹽水、抗菌藥液濕敷,感染一經 制,即行植皮,消滅創面。

(三)包紮、暴露和半暴露療法

1.暴露療法:即在清創後置傷員於消毒或清潔的床單紗布墊上,創面暴露在溫暖而乾燥的空氣中(室溫250-300為宜)使創面烤乾,有利於防治感染。大面積燒傷傷員睡翻身床,每日翻身4次,徹底暴露創面防止受壓是一個良好的辦法。實施暴露療法時,應整頓室內衛生,定時流通空氣。做好床邊接觸隔離。接觸創面時,必須注意無菌操作。創面有滲出物,隨時用消毒棉球或吸干,保持創面乾燥。床單或紗布墊如浸濕應隨時更換。淺Ⅱ度燒傷可選擇適當中藥製劑外塗,深Ⅱ度及Ⅲ度創面塗磺胺嘧啶銀洗泌太糊劑、磺酊,保持創面乾燥。

暴露療法適用於頭面部、會陰部及肢體一側燒傷,嚴重大面積燒傷,污染重的或已感染的燒傷創面,炎夏季節尤為適用。

暴露療法的優點是創面乾燥不利於細菌生長,便於觀察創面,節省敷料。缺點是要求消毒隔離環境;寒冷季節需要保暖裝備;不適於後送。

2.包紮療法:即在清創後用中藥紗布或凡士林紗布覆蓋創面,加蓋多層消毒紗布與棉墊,以繃帶加壓包紮,全層敷料應有3-5厘米厚,必要時上石膏托固定四肢於功能位。包紮時壓力應均勻,患肢遠側端雖無燒傷亦應包紮在內,防止腫脹。指(趾)尖應露出,以便觀察血循環改變。抬高患肢,並保持敷料乾燥。如敷料被滲透,應及時加蓋消毒敷料包紮。如浸濕較廣泛,則可將外層敷料解除,在無菌操作下重行包紮。對於包紮療法的傷員,注意體溫變化、傷區有無疼痛加劇、臭味或膿性分泌物等。發現有感染可疑徵象時,及時檢查創面更換敷料。如無感染現象,可延至10天左右更換敷料。

包括療法用於四肢或軀幹部的燒傷、轉運的傷員以及寒冷季節無條件使用暴露療法者。

優點是護理方便,對病室環境要求較低;病員較舒適,肢體便於保持功能位;適於後送,缺點是炎熱季節或地區,傷員不易耐受,消耗大量敷料,不適於大批傷員,更換敷料時有一定的痛苦。

3.半暴露療法:半暴露是用單層的抗菌藥液紗布或凡士林紗布粘附於創面,任其暴露變干,用以保證去痂後的Ⅱ度創面,固定所植皮片,保護供皮區,控制創面感染等。

實施半暴露療法有與暴露療法相同的優點。對去痂後感染不太重,創面較淺的Ⅱ度燒傷,多可獲痂下癒合。如感染加重,出現肉芽創面,應改用浸泡、淋洗、濕敷等方法控制感染,並及時植皮。

(四)深度創面的處理方法

1.早期切痂 Ⅲ度燒傷焦痂(即壞死組織)對機體是一種異物。早期切痂至健康組織立即植皮是對這種異物積極處理的一種方法。對大面積Ⅲ度燒傷,切痂後採取異體篩狀植皮嵌入自體點狀皮片法、微粒皮片移法,與頭皮作供區多次供皮,大大地發揮了早期切痂植皮的效果,提高了治癒率,縮短了療程。目前,切痂植皮手術安全性顯著提高,且已普遍開展,公認療效良好。

適應證 明確的Ⅲ度燒傷創面、四肢環形燒傷、功能部位燒傷、軀幹燒傷等,均可作早期切痂植皮:①Ⅲ度燒傷10%以下,燒傷總面積不大,供皮區較多者,可在急診入院時或傷後5天左右,一次切除所有Ⅲ度焦痂,立即作自體網狀或植皮;②Ⅲ度燒傷20-29%之間,總面積49%以下,可在傷後5-10天,一次或分次切痂;③Ⅲ度燒傷30%以上,總面積50%以上,可在休克平穩後水腫回吸收進展良好時,認真訂好手術計劃,5-15天分批切痂植皮,每次切痂面積一般以不超過20%較妥。當然具體實施時,隨臨床情況有所變化,應仔細考慮,傷員全身情況、醫務人員技術條件、有無質量良好的異體皮或異種皮源,有無充足的血源以及麻醉選擇等,以保護早期切痂的安全和良好效果。

早期切痂的方法①切痂部位的選擇很重要,尤其是首次切痂的部位必須十分注意。一般是先切四肢,後切軀幹,背臀部皮膚厚可考慮先保痂為主,胸前焦痂影響呼吸時先予切痂。還要結合創面感染情況去考慮,感染明顯或估計有大片肌肉壞死的部位,儘先切除;感染輕,焦痂乾燥者,可稍向後延。②手術方法:將焦痂連同皮下脂肪一起切除,直達深筋膜淺面。如有肌肉壞死亦予切除。肢體肌肉廣泛壞死者,酌情考慮截肢術。創面止血要完善。同種異體皮的質量一定要好。力爭植皮成活良好。大面積切痂植皮,若移植的異體皮失敗,可能招致嚴重後果。手術宜分組進行,一或二組切痂,另一組準備異體皮或小片自體皮等,爭取縮短手術時間。術中做好創面止血與血容量的補充,可用兩靜脈通道分別輸血輸液,防止發生休克。估計切痂植皮手術時間長者,放留置導尿管以便術中監測尿量

2.削痂 即在休剋期後將深Ⅱ度或深Ⅱ度與Ⅲ度混合區的壞死組織,用滾軸取皮刀削除,直至健康的真皮創面。在止血帶下削痂者,健康真皮呈白色、緻密、有光澤、無血管栓塞,放鬆止血帶則出血活躍,密布針尖樣出血點。如果組織灰暗無光或灰紅色,有血管栓塞,說明削痂深度不夠,仍有壞死組織殘留。削痂後如出現黃色顆粒,表示已達脂肪層。已削成Ⅲ度的創面應覆蓋自體皮。深Ⅱ度創面可覆蓋異體皮,液氮皮、凍干皮或人工皮等。覆蓋物脫落後可能遺留部分創面。由於削痂深度不易準確,常常偏淺偏深,近年來臨床應用已較少,僅用於手部、關節區的深Ⅱ度燒傷,削痂後立即自體植皮。

3.自然脫痂 即在傷後取暴露療法,經2-3周,焦痂與健康組織逐漸分離脫落,出現肉芽組織、應儘快作自體植皮,做到逐步脫痂逐步植皮,以不使創面過多外露為原則。這種典型的自然脫痂植皮,只適用於未能確定的深Ⅱ度至Ⅲ度燒傷,早期切痂植皮後剩下的散在Ⅲ度燒傷,未作早期切痂的Ⅲ度燒傷或門診病人等。因其創面癒合時間較長,植皮區遺留瘢痕攣縮與增生的機會較多,在許多情況下已被剝痂植皮法取代。

4.剝痂 可避免自然脫痂時間長,感染重而採用的一種較積極主動的辦法。即在燒傷12-16天左右,Ⅲ度焦痂開始鬆動或已有一些肉芽創面,將焦痂從開始分離的平面剪除或切除。有時將殘餘壞死組織削除,或甚至將創面自深筋膜淺面切除。術中多次沖洗創面,製造一個的感染輕的創基。

5.燒傷創面植皮法 植皮是消滅創面,從根本上防治創面感染,減少敗血症的有效措施。大面積Ⅲ度燒傷,應有計劃地分期批清除焦痂植皮,爭取在傷後6-7周內基本消滅創面。

(1)自體篩狀植皮:用鼓式取皮機或徒手切皮刀取大片薄中厚皮片,以手術刀戳孔呈篩狀,孔的大小約0.5-1.0cm,密度視需要而定。這樣皮片既可擴大面積,又有利於創面分泌物引流,以使皮片成活良好。此法適用於除顏面以外的切痂創面或肉芽創面,可以預防或減輕燒傷後畸形,遠期效果良好。

(2)網狀植皮:將切取的大張薄中厚皮片,在網狀切皮機上切出規則而密集的網孔,皮片拉開即成網狀,擴大植皮面積。按所用切皮板不同,皮片可擴大1.5、3、6、9倍,可用較小皮片覆蓋較大的創面。該法節省皮源,縮短手術時間,適用於深度燒傷切、削痂後的創面或肉芽創面。擴大3倍者為最常用,1.5倍者適用於手部,6倍者用於非功能部位。為了減少網眼處創面暴露,常需用網狀異體皮,異體皮或人工皮作重疊覆蓋。

(3)自體小片植皮:將薄皮片剪切成0.3-0.5或1.0cm以下的方形或長方形小塊,散在移植於創面,皮片間距0.5cm左右,又稱點狀植皮。點狀植皮操作簡單,皮片生長條件較低,常用於肉芽創面,可擴大植皮面積,節省供皮區。但比較費時且遠期遺留斑狀瘢痕,易造成關節部位攣縮,外觀也不能令人滿意,因而最好僅限於非功能部位或隱蔽處。

(4)大張篩狀異體(種)皮嵌植點狀自體皮:大面積Ⅲ度燒傷早期切痂後,先移植大張篩狀異體皮,或用特製的打孔機切出許多「門」形孔,2-3天後打開包紮,如異體皮片貼附良好,在孔洞中嵌植0.3-0.5cm大小的自體皮,這樣大張異體皮與點狀自體皮均在創面上存活,自體皮在異體皮下匐行生長,逐漸擴大,取代異體皮而融合成片,使創面癒合。這方法適用於皮源較缺乏的病人。

(5)自體及異體(種)皮相間移植:常用新鮮異體(種)皮,液氮儲存皮,剪成寬0.3-0.5cm點狀或條狀,兩者相間移植於切、剝痂或肉芽創面。異體(種)皮與自體皮生長後,創面得到初步覆蓋,隨後出現排異反應,由兩側的自體上皮擴展而癒合。該法也適用於皮源較缺乏的病人,如異體皮質量較好,自體皮移植間距合適,生長擴散後可獲得一次性封閉創面的良好效果。

(6)微粒皮片移植:將小片薄斷層自體皮剪成微粒,最大不超過1.0mm2,在等滲鹽水中驅散。傾注於綢布上,在托盤內放一均勻布滿小孔的漏小盤,上放綢布、皮片,加生理鹽水達到漏盤的1/3-1/2。雙手提起托盤,緩緩傾斜,使微皮接觸到綢布後,再遇水則源於水面,此時絕大部分微皮的表面向上,使其均勻分散於水面,提起漏盤,鹽水經綢布、漏盤孔緩緩流進托盤,則微皮均勻地沉在綢布上,表皮面仍向上,取出綢布,覆蓋在同種皮片的真皮面上,微皮的真皮面向外,除去綢布即可移植到切、削痂後的創面。這樣供皮區與受皮區面積之比可達1:18,創面癒合時間5-8周。殘留創面需補充植皮。本法簡便易行,效果良好可保持90%以上的微皮的方向與同種皮一致,易於存活。適用於自體皮源缺少的特大面積燒傷。

(7)自體表皮細胞培養與移植:是80年代發展的新動向。據報導,取自體表皮基底細胞進行細胞培養,3周左右在培養瓶內擴展生長成一張復層表皮皮片。許多張培養皮片移植於部分燒傷創面,成功地治癒一些危重燒傷病例。移植後8天形成角質層,3個月後有10層表皮細胞,基底膜發育良好,表皮下網織纖維較完整。國內許多單位正加緊進行研究。由於表皮細胞培養傳代技術複雜,上皮細胞生長中抗感染能力弱,過渡到臨床廣泛應用尚需攻克一些難關,但其發展前景將使燒傷治療改觀。

(8)供皮部題:燒傷傷員的供皮區必須十分珍惜,應做到有計劃合理利用,並儘可能照顧到晚期整復的需要。應用頭皮作供皮區由於皮膚較厚、毛囊深,血供豐富,抗感染能力強,切取薄皮後能較快癒合,6-7天可以重複切皮,一般供皮10次以上仍然不影響頭髮生長。四肢軀幹的非燒傷區,淺Ⅱ度及深Ⅱ度癒合區,亦可在首次供皮後2-3周重複供皮。

廣泛Ⅲ度燒傷傷員皮源不足,或因病情嚴重一時不能取自體皮時,採用異體(種)皮移植是挽救生命的重要措施。能成活2-4周左右,暫時覆蓋創面、預防感染,減少體液和蛋白質的丟失,為救治爭得時間。

異體皮主要取自新鮮屍體,特別是死嬰。一般在死後6小時內切取,愈早愈好。寒冷季節在死後12小時內仍可採用。因傳染病腫瘤皮膚病、感染、中毒致死者不可選用。常用的異種皮為小白豬中厚皮片,其效果不如異體皮。

此外,各種方法貯存的皮片,如液氮儲存皮為保存著皮膚活力的代用品。冷凍乾燥異種皮、凍干軟化戊二醛皮,輻照異種皮等,為沒有活力的代用品。還有其他生物膜、合成代用品、如羊膜、人工皮等,作為代作品,各有其適應範圍,臨床應用均可取得一定效果。

(五)創面用藥:

燒傷外用中草藥 我國各地應用中草藥治療燒傷創面的方劑很多,有用於止痛、消炎、收斂的;有用於化腐拔毒、促進壞死組織脫落的;有用於生肌、 收口、促進上皮生長加速癒合、減少疤痕形成的。可根據淺二度、深二度、三度創面的情況、暴露或包紮療法,以及藥物就地取材等去選用。下面介紹幾種應用於二度創面的製劑。

地白忍合劑:地榆白芨忍冬藤各一斤,加水8000毫升,熬成4000毫升,過濾靜置。為第一次濾液。藥渣再加水5000毫升,熬至2000毫升,過濾,為第二次濾液。收第一、二液6000毫升,濃縮至1500毫升即成為糊劑。加入適量的凍片、備用。

紫草油:紫草白芷、忍冬藤、地榆各一兩,黃蠟一兩,凍片5分,香油一斤。上藥四味入香油內炸枯去渣,再入黃蠟溶化,過濾,待涼後加入冰片,攪勻即可。適用於包紮或暴露療法。

燒傷藥粉:酸棗樹皮4份,地榆三分,黃柏三份,甘草少量,分別加工成細粉,過110目篩,混勻,裝瓶高壓滅菌後備用。

虎杖煎劑:虎杖80克、黃連2.5克、金銀花6克。將虎杖洗淨切碎,加水三份大火煮沸,後改文火煎制隨時攪拌,半小時後加入他藥煮兩小時以上,得100毫升煎液。

虎杖糊劑,虎杖粉100克、白芨粉1.5克、地榆粉15克、黃連粉20克高壓滅菌,用時以濃茶水調成糊狀,並加冰片少許。

其他抗菌藥物

(1)磺胺嘧啶銀(AgSD):對綠膿桿菌有良好的抗菌作用。主要是銀離子被細胞攝入,與菌體中的DAN結合,改變其結構,從而抑制了細菌的繁殖。

用法:常用1:2000洗泌太溶液加入磺胺嘧啶銀,臨用時調配成5-10%磺胺嘧定銀洗必太糊劑,外塗Ⅱ度或Ⅲ度創面,每日-2次,用於暴露療法。配成1%磺胺嘧啶銀溶液,浸濕單層紗布外敷創面,用於Ⅱ度創面的包紮療法。

磺胺嘧啶銀需用銀為原料 ,價格較貴,國內已報導用鈰,鋅製成磺胺嘧啶鈰、磺胺嘧啶鋅、並已初步應用於臨床,可供選用。

(2)磺胺米隆:常用其醋酸鹽,抗菌作用不受對氨苯甲酸的影響,能滲入燒焦痂,對化膿和有壞死組織的創傷感染也有作用,抗菌譜較廣,可用於綠膿桿菌的創面感染。

用法:臨用時配成10%水溶液或冷霜軟膏,外用。

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