外科學總論/水和鈉的代謝紊亂

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水和鈉的關係非常密切,故缺水和失鈉常同時存在。引起水和鈉的代謝紊亂的原因不同,在缺水和失鈉的程度上也可有不同。水和鈉既可按比例喪失,也可缺水多於缺鈉,或缺水少於缺鈉。因而引起的病理生理變化和一些臨床表現也有不同。

(一)等滲性缺水 又稱急性缺水或混合性缺水。外科病人最易生這種缺水。水和鈉成比例地喪失,血清鈉仍在正常範圍,細胞外液的滲透 壓也保持正常。它造成細胞外液量(包括循環血量)的迅速減少。腎進球小動脈壁的壓力感受器受到管內壓力下降的刺激,以及小球濾過率下降所致的遠曲腎小管液內Na+的減少,引起腎素醛固酮系統的興奮,醛固酮的分泌增加。醛固酮促進遠曲腎小管對鈉的再吸收,隨鈉一同被再吸收的水量也有增加,使細胞外液量回升。由於喪失的液體為等滲,基本上不改變細胞外液的滲透壓,最初細胞內液並不向細胞外間隙轉移,以代償細胞外液的缺少。故細胞內液的量並不發生變化。但這種液體喪失持續時間較久後,細胞內液也將逐漸外移,隨同細胞外液一起喪失,以致引起細胞,缺水。

【病因】常見的有:①消化液的急性喪失,如大量嘔吐腸瘺等;②體液喪失在感染區或軟組織內,如腹腔內或腹膜後感染腸梗阻燒傷等,這些喪失的液體有著與細胞外液基本相同的成分。

【臨床表現】病人有尿少厭食噁心乏力等,但不口渴。 舌乾燥,眼球不陷,皮膚乾燥、松馳。短期內體液的喪失達到體 重的5%,即喪失細胞外液的25%時,病人出現脈博細速、肢端濕冷、血壓不穩定或下降等血容量不足的症状。體液繼續喪失達體重的6%~7%時(相當喪失細胞外液的30%~ 35%),休克的表現更嚴重。常伴發代謝性酸中毒。如病人喪失的體液主要為胃液,因有CI-的大量喪失,則可伴發代謝性鹼中毒,出現鹼中毒的一些臨床表現。

【診斷】主要依靠病史和臨床表現。應詳細詢問有無消化液或其他體液的大量喪失;失液或不能進食已持續多少時間;每日的失液量估計有多少,以及失液的性狀等。實驗室檢查可發現紅細胞計算、血紅蛋白質量和紅細胞壓積明顯增高,表示有血液濃縮。血清Na+和CI-一般無明顯降低。尿比重增高。必要時作血氣分析二氧化碳結合力測定,以確定有否酸(或鹼)中毒

【治療】儘可能同時處理引起等滲性缺水的原因,以減少水和鈉的喪失。針對細胞外液量的減少,用平衡鹽溶液或等滲鹽水儘快補充血容量。脈搏細速和血壓下降等症状常表示細胞外液的喪失量已達體重的5%,可先從靜脈給病人快速滴註上述溶液約300ml (按體重60kg計算),以恢復血容量。如無血量不足的表現時,則可給病人上述用量的1/2~ 2/3,即1500~2000ml ,補充缺水量,或按紅細胞壓積來計算補液量。補等滲鹽水量(L )=紅細胞壓積上升值/紅細胞壓積正常值*體重(kg)*0.20。此外,還應補給日需要量水2000ml和鈉4.5g。

等滲鹽水含Na+和CI-各154mmol/L,而血清內Na+和CI-的含量分別為142mmol/L和103mmol/L。兩者相比,等滲鹽水的CI-含量比血清的CI-含量高50mmol/L。正常人腎有保留HCO-3、排出CI-的功能,故CI-大量進入體內後,不致引起高氯性酸中毒。但在重度缺水或休克狀態下,腎血流減少,排氯功能受到影響。從靜脈內輸給大量等滲鹽水,有導致血CI-過高,引起高氯性酸中毒的危險。平衡鹽溶液的電解質含量和血漿內含量相仿,用來治療缺水比較理想,可以避免輸入過多的CI-,並對酸中毒的糾正有一定幫助。目前常用的平衡鹽溶液有乳酸鈉復方氯化鈉溶液(1.86%乳酸鈉溶液和復方氯化鈉溶液之比為1:2)與碳酸氫鈉和等滲水溶液(1.25%碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水之比為1:2)兩種。在糾正缺水後,押的排泄有所增加,K +濃度也會因細胞外液量增加而被稀釋降低,故應注意低鉀血症的發生。一般應在尿量達40ml/h後補充氧化鉀。

(二)低滲性缺水 又稱慢性缺水或繼發性缺水。水和鈉同時缺失,但缺水少於失鈉,故血清鈉低於正常範圍,細胞外液呈低滲狀態。機體減少抗利尿激素的分泌,使水在腎小管內的再吸收減少,尿量排出增多,以提高細胞外液的滲透壓。但細胞外液量反更減少,組織間液進入血液循環,雖能部分地補償血容量,但使組織間液的減少更超過血漿的減少。面臨循環血量的明顯減少,機體將不再顧及到滲透壓而盡量保持血容量。腎素-醛固酮系統興奮,使腎減少排鈉,CI-和水的再吸收增加。故尿中氯化鈉含量明顯降低。血容量下降又會刺激垂體後葉,使抗利尿激素分泌增多,水再吸收增加,導致少尿。如血容量繼續減少,上述代償功能不再能夠維持血容量時,將出現休克。這種因大量失鈉而致的休克,又稱低鈉性休克。

【病因】主要有:①胃腸道消化液持續性喪失,如反覆嘔吐、胃腸道長期吸引或慢性腸梗阻,以致鈉隨著大量消化液而喪失;②大創面慢性滲液;③腎排出水和鈉過多,例如應用排鈉利尿劑氯噻酮利尿酸等)時,未注意補給適量的鈉鹽,以致體內缺鈉相對地多於缺水。

【臨床表現】隨缺鈉程度而不同。常見症状有頭暈視覺模糊、軟弱無力、脈搏細速、起立時容易暈倒等。當循環血量明顯下降時,腎的濾過量相應減少,以致體內代謝產物瀦留,可出現神志不清、肌痙攣性疼痛、肌腱反射減弱、昏迷等。

根據缺鈉 程度,低滲性缺水可分為三度:

1.輕度缺鈉 病人感疲乏、頭暈、手足麻木,口渴不明顯。尿中Na+減少。血清鈉在135mmol/L以下,每公斤體重缺氯化鈉0.5g。

2.中度缺鈉 除上述症状外,尚有噁心、嘔吐,脈搏細速,血壓不穩定或下降,脈壓變小,淺靜脈萎陷,視力模糊,站立性暈倒。尿量少,尿中幾乎不含鈉和氯。血清Na+在130 mmol/L以下,每公斤體重缺氯化鈉0.5~0.75g。

3.重度缺鈉 病人神志不清,肌痙攣性抽痛,肌腱反射減弱或消失;出現木僵,甚至昏迷。常發生休克。血清Na+在120 mmol/L以下,每公斤體重缺氯化鈉0.75~1.25 g。

【診斷】根據病人有上述特點的體液喪失病史和臨床表現,可初步作出低滲性缺水的診斷。進一步可作:①尿Na+、CI-測定,常有明顯減少。輕度缺鈉時,血清鈉雖可能尚無明顯變化,但尿內氯化鈉的含量常已減少。②血清鈉測定,根據測定結果,可判定缺鈉的程度;血清鈉低於135mmol/L,表明有低鈉血症。③紅細胞計數、血紅蛋白量、紅細胞壓積、血非蛋白氮化鈉和尿素均有增高,而尿比重常在1.010以下。

【治療】積極處理致病原因。針對細胞外液缺鈉多於缺水和血容量不足的情況,採用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈輸注,以糾正體液的低滲狀態和補充血容量。

1.輕度和中度缺鈉 根據臨床缺鈉程度估計需要補給的液體量。例如,體重60kg的病人,測定血清鈉為135mmol/L,則估計每公斤體重喪失氯化鈉0.5g,共缺鈉鹽30g。一般可先補給一半,即15g,再加上鈉的日需要量4.5g,共19.5g,可通過靜脈滴注5%葡萄糖鹽水約2000ml來完成。此外, 還應給日需要液體量2000ml,並根據缺水程度,再適當增加一些補液量。其餘一半的鈉,可在第二日補給。

2.重度缺鈉 對出現休克者,應先補足血容量,以改善微循環和組織器官的灌流。晶體液如乳酸復方氯化鈉溶液、等滲鹽水和膠體溶液羥乙基澱粉右旋糖酐血漿蛋白溶液等都可應用。但晶體液的用量一般要比膠體液用量大2~3倍。接下去靜脈滴注高滲鹽水(一般5%氯化鈉溶液)200~300ml,儘速糾正血鈉過低,以進一步恢復細胞外液量和滲透壓,使水從水腫的細胞內移。以後根據病情再決定是否需繼續輸給高滲鹽水或改用等滲鹽水。

一般可按下列公式計算需要補充的鈉鹽量:

需補充的鈉鹽量(mmol)=[血鈉的正常值(mmol/L)-血鈉測得值(mmol/L)]*體重(kg)*0.60(女性為0.50)。

按17mmol Na+=1g鈉鹽計算補給氯化鈉的量。當天補給一半和日需量4.5g,其中2/3的量以5%氯化鈉溶液輸給,其餘量以等滲鹽水補給。以後可測定血清Na+、K+、CI-和作血氣分析,作為進一步治療時的參考。

3.缺鈉伴有酸中毒 在補充血容量和鈉鹽後,由於機體的代償調節功能,酸中毒常可同時得到糾正,一般不需一開始就用鹼性藥物治療。如經血氣分析測定,酸中毒仍未完全糾正時,可靜脈滴注1.25%碳酸氫鈉溶液100~200ml或平衡鹽溶液200ml,以後視情況再決定是否繼續補給。在尿量達到40ml/h後,應補 充鉀鹽。

(三)高滲性缺水 又稱原發性缺水。水和鈉雖同時缺失,但缺水多於缺鈉,故血清鈉高於正常範圍,細胞外液呈高滲狀態。位於視丘下部的口渴中樞受到高滲刺激,病人感到口渴而飲水,使體內水分增加,以降低滲透壓。另方面,細胞外液的高滲可引起抗利尿激素分泌增多,以致腎小管對水的再吸收增加,尿量減少,使細胞外液的滲透壓降低和恢復其容量。如繼續缺水,則因循環血量顯著減少引起醛固酮分泌增加,加強對鈉和水的再吸收,以維持血容量。缺水嚴重時,因細胞外液滲透壓增高,使細胞內液移向細胞外間隙,結果是細胞內、外液量都有減少。最後,細胞內液缺水的程度超過細胞外液缺水的程度。腦細胞缺水將引起腦功能障礙。

【病因】主要為:①攝入水分不夠,如食管癌吞咽困難,重危病人的給水不足,鼻飼高濃度的要素飲食靜脈注射大量高滲鹽水溶液。②水分喪失過多,如高熱大量出汗(汗中含氯化鈉0.25%)、燒傷暴露療法糖尿病昏迷等。

【臨床表現】隨缺水程度而有不同。根據症状輕重,一般將高滲性缺水分為三度:

1.輕度缺水 除口渴外,無其他症状。缺水量為體重的2%~4%。

2.中度缺水 極度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌乾燥,皮膚彈性差,眼窩凹陷。常出現煩躁。缺水量為體重的4%~6%。

3.重度缺水 除上述症状外,出現躁狂、幻覺譫妄,甚至昏迷等腦功能障礙的症状。缺水量超過體重的6%。

【診斷】根據病史和臨床表現一般可作出高滲性缺水的診斷。實驗室檢查常發現:①尿比重高。②紅細胞計數、血紅蛋白量、紅細胞壓積輕度增高。③血清鈉升高,在150mmol/L以上。

【治療】應儘早去除病因,使病人不再失液,以利機體發揮自身調節功能。不能口服的病人,給靜脈滴注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液,以補充已喪失的液體。估計需要補充已喪失的液體量有兩種方法:①根據臨床表現的嚴重程度,按體重百分比的喪失來估計。每喪失體重的1%,補液400~500ml。②根據血Na+濃度來計算。補水量(ml)=[血鈉測得值(mmol/L)-血鈉正常值(mmol/L)]*體重(kg)*4。計算所得的補水量不宜在當日一次補給,以免發生水中毒。一般可分二日補給。當日先給補水量的一半,餘下的一半在次日補給。此外,還應補給日需要量200ml。

必須注意,血清Na+測定雖有增高,但因同時有缺水,血液濃縮,體內總鈉量實際上仍有減少。故在補水的同時應適當補鈉,以糾正缺鈉。如同時有缺鉀需糾正時,應在尿量超過40ml/h後補鉀,以免引起血鉀過高。經過補液治療後,酸中毒仍未糾正時,可補給碳酸氫鈉溶液。

(四)水過多 又稱水中毒或稀釋性低血鈉。系指機體入水總量超過排水量,以致水在體內瀦留,引起血液滲透壓下降和循環血量增多。水過多較少發生。僅在抗利尿激素分泌過多或腎功能不全的情況下,機體攝入水分過多或接受過多的靜脈輸液,才造成水在體內蓄積,導致水中毒。此時,細胞外液量增大,血清鈉濃度降低,滲透壓下降。因細胞內液的滲透壓相對較高,水移向細胞內,結果是細胞內、外液的滲透壓均降低,量增大。此外,增大的細胞外液量能抑制醛固酮的分泌,使遠曲腎小管減少對Na+的重吸收,Na+從尿內排出增多,因而血清鈉濃度更加降低。

【臨床表現】可分為兩類:

1.急性水中毒 發病急。腦細胞腫脹和腦組織水腫造成顱內壓增高,引起各種神經、精神症状,如頭痛失語精神錯亂、定向能力失常、嗜睡、躁動、驚厥、譫妄,甚至昏迷。有時可發生腦疝

2.慢性水中毒 可有軟弱無力、噁心、嘔吐、嗜睡等,但往往被原發疾病的症状所掩蓋。病人的體重明顯增加,皮膚蒼白而濕潤。有時唾液、淚液增多。一般無凹陷性水腫。

實驗室檢查可發現紅細胞計數、血紅蛋白量、紅細胞壓積和血漿蛋白量均降低;血漿滲透壓降低,以及紅細胞平均容積增加和紅細胞平均血紅蛋白濃度降低。表示細胞內、外液均有增加。

【治療】預防重於治療。對容易發生抗利尿激素分泌過多的情況者,如疼痛、失血、休克、創傷和大手術等;急性腎功能不全的病人和慢性心功能不全的病人,應嚴格限制入水量。對水中毒病人,應立即停止水分攝入,在機體排出多餘的水分後,程度較輕者,水中毒即可解除。程度較重者,除禁水外,用利尿劑促進水分排出。一般用滲透性利尿劑,如20%甘露醇或25%山梨醇200ml靜脈內快速滴注,以減輕腦細胞水腫和增加水分排出。也可靜脈注射袢利尿劑,如速尿和利尿酸。尚可靜脈滴注5%氯化鈉溶液,以迅速改善體液的低滲狀態和減輕腦細胞腫脹。

32 體液代謝的失調 | 鉀的異常 32
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