外科學總論/鉀的異常

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低鉀血症高鉀血症,以前者為常見。

(一)低鉀血症 血清鉀的正常值為3.5~5.5mmol/L。低於3.5mmol/L表示有低鉀血症。缺鉀或低鉀血症的常見原因有:①長期進食不足。②應用速尿利尿酸利尿劑腎小管性酸中毒,以及鹽皮質激素過多,使鉀從腎排出過多。③補液病人長期接受不含鉀鹽的液體。④靜脈營養液中鉀鹽補充不足。⑤嘔吐、持續胃腸減壓、禁食、腸瘺結腸絨毛狀腺瘤輸尿管乙狀結腸吻合術等,鉀從腎外途徑喪失。一般來說,持續性血清鉀過低常表示體內缺鉀嚴重。

臨床表現肌無力為最早表現,一般先出現四肢肌軟弱無力,以後延及軀幹和呼吸肌。有時可有吞咽困難,以致發生食物或飲水嗆入呼吸道。更後可有軟癱腱反射減退或消失。病人有口苦、噁心、嘔吐和腸麻痹等胃腸功能改變的症状心臟受累主要表現為傳導和節律異常。典型的心電圖改變為早期出現T波降低、變寬、雙相或倒置,隨後現ST段降低、QT間期延長和U波(圖3-1)。但低鉀血症病人不一定出現心電圖改變,故不能單純依賴心電圖改變來判定有無低鉀血症的存在。應該注意,病人伴有嚴重的細胞外液減少 時,低鉀血症的一些臨床表現有時可以很不明顯;而僅出現缺水、缺鈉所致的症状,但在糾正缺水後,由於鉀的 進一步被稀釋,而可出現低鉀血症的一些症状。缺鉀嚴重的病人有時會發生多尿,其原因是缺鉀能阻礙抗利尿激素的作用,以致腎失去使尿濃縮的功能。此外,血清鉀過低時,K+由細胞內移出,與Na+、H+交換增加(每移出3個K+,即有2個Na+和1 個H+移入細胞內),細胞外液的H+濃度降低;而遠曲腎小管排K+減少、排H+增多。結果發生鹼中毒,病人出現鹼中毒的一些症状,但尿呈酸性(反常性酸性尿)。

低鉀血症的心電圖變化


圖3-1 低鉀血症的心電圖變化

一般可根據病史和臨床表現作出低鉀血症的診斷。心電圖檢查雖有助於診斷,但一般不宜等待心電圖顯示出典型改變後,才肯定診斷。血清鉀測定常有降低。

【治療】應儘早治療造成低鉀血症的,病因,以減少或中止鉀的繼續喪失。

臨床較難判定缺鉀的程度。可參考血清鉀測定的結果來初步確定補鉀量。血清鉀<3mmol/L ,給K+200~400mmol,一般才能提高血清鉀1mmol/L。血清鉀為3.0~4.5 mmol/L,補給K+100~200mmol,一般即可提高血清鉀1mmol/L。細胞外液的鉀總量僅為60mmol,如從靜脈輸入含鉀溶液過速,血鉀即可在短時間內增高很多,引起致命的後果。補鉀的速度一般不宜超過20mmol/h,每日補鉀量則不宜超過100~200mmol.如病人有休克,應先輸給晶體膠體溶液,以儘快恢復血容量。待每小時尿量超過40ml後,再從靜脈輸給氯化鉀溶液。輸入氯化鉀尚有其他用處。由於低血鉀常伴有細胞外鹼中毒,和鉀一起輸入的CI-可有助於減輕鹼中毒。此外,氯缺乏還能影響腎保鉀的能力,故輸給KC1,除可補充K+外, 還可增強腎的保鉀作用,有利於低鉀血症的治療。完全糾正體內缺鉀需時較長,病人能夠口服後,可服鉀鹽。

(二)高鉀血症 血清鉀超過5.5mmol/L時,即稱高鉀血症。其原因大多和腎功能減退, 不能有效地從尿內排出鉀有關。常見 原因有:①進入體內(或血液內)的鉀增多,如口服或靜脈輸入氯化鉀,服用含藥物,組織損傷,以及大量輸入保存期較久的庫血等。②腎排泄功能減退,如急性腎功能衰竭,應用保鉀利尿劑(如安體舒通氨苯喋啶),以及鹽皮質激素不足等。③經細胞的分布異常,如酸中毒、應用琥珀醯膽鹼,以及輸注精氨酸等。

臨床表現 一般無特異性症状,有時有輕度神志模糊或淡漠、感覺異常和四肢軟弱等。嚴重高鉀血症有微循環障礙的表現,如皮膚蒼白發冷、青紫、低血壓等。常出現心跳緩慢或心律不齊,甚至發生心搏驟停。高鉀血症,特別是血鉀超過7mmol/L時,幾乎都有心電圖的改變。典型的心電圖改變為早期T波高而尖QT間期延長,隨後出現QRS增寬,PR間期延長(圖3-2)。

高鉀血症的心電圖變化


圖3-2 高鉀血症的心電圖變化

【診斷】有引起高鉀血症的原因的病人出現 一些不能用原發病來解釋的臨床表現時,即應考慮有高鉀血症的可能,並應作心電圖檢查。血清鉀常增高。

【治療】高鉀血症病人有心搏突然停止的危險,故發現病人有高鉀血症後,除儘快處理原發疾病和改善腎功能外,還應考慮:

1.停給一切帶有鉀的藥物或溶液,盡量不食含鉀量較高的食物,以免血鉀更加增高。

2.降低血清鉀濃度

(1)使K+暫時轉入細胞內:①靜脈注射5%碳酸氫鈉溶液60~100ml後,繼續靜脈滴注碳酸氫鈉100~200ml。高滲鹼性溶液可使血容量增加,K+得到稀釋,又使K+移入細胞內或由尿排出,有助於酸中毒的治療。注入的Ka+,也可對抗K+的作用。②用25%葡萄糖溶液100~200ml,每3~4g糖加1u胰島素,作靜脈滴注,可使K+轉移入細胞內,暫時降低血清鉀濃度.必要時,每3~4小時重複給藥。③腎功能不全,不能輸液過多者,可用10%葡萄糖酸鈣溶液100ml、11.2%乳酸鈉溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml,加入胰島素30u,作靜脈持續滴注24小時,每分鐘6滴。

(2)應用陽離子交換樹脂:每日口服4次,每次g,可從消化道攜帶走較多的鉀離子。同時口服山梨醇甘露醇導瀉,以防發生糞塊 性腸梗 阻。也可加10%葡萄糖溶液200ml後作保留灌腸

(3)透析療法:有腹膜透析血液透析,一般用於上述療法仍不能降低血清鉀濃度時。
3.對抗心律失常 靜脈注射10%葡萄糖酸鈣溶液20ml。鈣與鉀有對抗作用,能緩解K+對心肌毒性作用。葡萄糖酸鈣可重複使用。也可用30~ 40ml葡萄糖酸鈣加入靜脈補液內滴注。

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