外科學總論/休克診斷

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由於休克病情變化快而複雜,各種致病因素和病情發展階段的表現也不一樣,因此必須熟悉休克的基本表現,進行全面觀察和綜合分析,才能得出比較正確的診斷。

目錄

一、主要臨床表現

(一)意識混濁,表情淡漠,或煩燥不安,但神志尚清楚。這是大腦缺氧的表現。嚴重休克時,意識逐漸模糊,乃至昏迷

(二)皮膚和粘膜蒼白、潮濕,有時可發紺。肢端發涼,,末梢血管充盈不良。周圍靜脈收縮,陷,重者硬如索狀。

(三)血壓變化:血壓只能反應心輸出壓力和周圍阻力,不能代表組織的灌流情況。血壓變化有重要的參考價值但不能以血壓下降做為診斷休克的唯一標準。在代償早期,由於周圍血管阻力增加,還可能有短暫的血壓升高,但舒張壓升高更明顯,因而脈壓差小(2.7Kpa以下),這是休克早期較為恆定的血壓變化。只有失代償時,才出現血壓下降。

(四)脈搏細弱而快:,由於血容量不足,回心血量下降,心臟代償增快,以維持組織灌流,但每次心搏出量甚少。以後更由於心肌缺氧、收縮乏力,致脈搏無力細如線狀,橈動脈足背動脈等周邊動脈摸不清。

(五)呼吸快而深:是缺氧和酸中毒的代償表現。早期尚可有呼吸性鹼中毒。除胸部損傷或並發心、肺功能衰竭外,呼吸困難者少見。

(六)尿量減少:早期為腎前性,反映血容量不足、腎血液灌流不良;後期還可能是腎實質性損害。

二、早期診斷

當有交感神經腎上腺功能亢進徵象時,即應考慮休克的可能。早期症状診斷包括:

①血壓升高而脈壓差減少②心率增快③口渴④皮膚潮濕、粘膜發白、肢端發涼⑤皮膚靜脈萎陷⑥尿量減少(25~30ml/L)

確定診斷:存在下列徵象時,則可肯定休克診斷。

(一)收縮壓<10.7kpa(80mmHg),脈壓<2.7kpa(20mmHg)。

(二)有組織血灌流不良的臨床表現,,如表情淡漠、煩燥不安、肢體濕冷皮膚蒼白發紺等;

(三)尿量明顯減少(<25ml/每小時);

(四)出現 代謝性酸中毒,AB或SB低於毫當量/升或動脈血乳酸量超過15mg /dI。

三、休克嚴重程度的臨床估計

表1-11 休克嚴重程度的臨床估計

臨床表現 輕度 中度 重度
一看: 神志及表情
唇頰膚色
毛細胞血管充盈時間
清醒,稍激動
正常或蒼白
稍長
煩燥,口喝、蒼白 淡漠,模糊,昏迷
灰暗,微發紺
顯著延長
盈時間
四肢淺靜脈 輕度收縮 顯著萎陷(下肢尤甚) 萎陷如條索
傷口出血情況
二摸: 脈搏
肢端溫度
稍快,<100次
稍冷
100~120次,細弱
肢端厥冷
120或摸不清
厥冷到膝肘
三測壓: 動脈收縮壓 稍高、正常或稍低。>12Kpa 10.7~8.0Kpa 8kpa或測不出明顯縮小<1.35kpa
脈壓 2.7~4.0Kpa 1.35~2.7Kpa 或測不清
四尿量: (毫升/小時) <30 <20 0
估計血容量減少程度(佔全身血容量%) 20±%
1立升±
35±%
2立升±
>45%
2~3立升或以上

四、實驗室檢查

(一) 常規檢查:紅細胞計算、血紅蛋白和紅細胞壓積,以了解血液稀釋或濃縮情況血漿電解質測定,主要是鉀、鈉、氯,進行血氣分析,藉以了解血液氧合、二氧化碳儲留和酸鹼變化情況。尿常規檢查。肝、腎功能檢查等。其他檢查如EKG,X線片,胸、腹腔 穿刺分泌物細菌學檢查等視傷情和病情而定。

(二) 進一步檢查;如血乳酸測定,中心靜脈壓監測心輸出量肺動脈壓肺動脈楔壓。病情複雜並發血管內凝血可能時,要測定血液凝血功能(血小板計數纖維蛋白元含量、凝血酶無時間及其他凝血因子測定等)。休克時間延長者應及時送血液細菌增養。

五、病因診斷

詳詢病史(傷因、病因)經過,抓緊時間作全面查體,甚至一邊治療一邊反覆觀察病情和查體。在前後對比中總是可以找出休克的病因。做好連續性的病情觀察與記錄則十分重要。例如腹、胸腔內出血骨盆骨折腹膜後軟組織內血腫包膜脾破裂、手術後繼發性出血等應特別警惕其延遲發生休克。

預防休克的預防應採取綜合措施

休克的預防應採取綜合措施。對有可能發生休克的傷病員,應針對病因,採取相應的預防措施。對外傷病員要進行及時而準確的急救處理。活動性大出血者要 確切止血骨折部位要穩妥固定;軟組織損傷應予包紮,防止污染;呼吸道梗阻者需行氣管切開;需後送者,應爭取發生休克前後送,並選用快速而舒適的運輸工具。運輸時病人頭向車尾或飛機尾,防行進中腦貧血。後送途中要持續輸液,並做好急救準備。

嚴重感染病人,採用敏感抗生素靜脈滴注,積極清除原發病灶(如引流排膿等)。對某些可能並發休克的外科疾病,抓緊術前準備,2小時內行手術治療,如壞死腸段切除。

必須充分做好手術病人的術前準備,包括糾正水與電解質紊亂低蛋白血症;補足血容量;全面了解內臟功能;選擇合適的麻醉方法。還要充分估計術中可能發生休克的各種因素,採取相應的預防低血容量休克的措施。

綜上所述,可概括為積極消除病因,保護呀提高機體的調節代償能力。

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