外科學總論/休克治療

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外科學總論

休克
- 休克診斷
- 休克治療

休克的治療原則是儘早去除引起休克的原因，儘快恢復有效循環量，糾正微循環障礙，增進心臟功能和恢復人體正常代謝。休克狀態下病情危急，嚴重威協病人的生命。醫護人員救死扶傷，堅守崗位，分秒必爭。搶救中，時間就是生命。平日的養成訓練，物資準備，關健時刻可發揮重要的作用。

一、一般措施

休克病人體位一般採取臥位，抬高下肢20～30度或頭和胸部抬高20～ 30度，下肢抬高15～20 度的體位，以增加回心血量和減輕呼吸的負擔。應及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。必要時可作氣管插管或氣管切開。予間斷吸氧，增加動脈血氧含量，減輕組織缺氧。要立即控制活動性大出血。保持病人安靜，通常不用鎮劑。必須避免過多搬動，以免加重休克，甚至造成死亡。注意保暖，但不加溫，以免皮膚血管擴張而影響生命器官的血流量和增加氧的消耗。

二、補充血容量

補充血容量，及時恢復血流灌注，是抗休克的基本措施。及時補充血容量，時間較短的休克，特別是低血容量休克，均可較快地糾正，不需再用其他藥物。故必須迅速建立1－2條大口徑的靜脈輸液通道，快速輸入平衡鹽溶液，並同時采血配血。根據受傷情況和休克程度初步估計血容量丟失多少，必要時10～30分鐘內輸入500～2000毫升。如果檢查病人紅細胞壓積在30％以上，則可繼續輸給上述溶液（補充量可達估計失血量的3倍）。輸入平衡鹽溶液所帶來的血壓回升和脈率減慢僅是暫時的，應接著輸入全血，以改善貧血和組織缺氧，加速組織細胞的灌注。

輸血越早，效果越好，休剋期後的併發症越少。平衡鹽溶液與全血的比例，平時可為2：1或3：1，戰時4：1。為了改善微循環和減少全血用量，可輸500～1000ml低分子右旋糖（它從腎臟排出後可使尿比重上升）。

應當注意，休克時補充的血量和液量會很大，不僅要補充已丟失的血容量（全血、血漿和水電解質丟失量），還要補充擴大的毛細血管床，超過臨床估計的液體損失量很多。休克時間愈長，症状愈嚴重，需補充血容量的液體也愈多。還必須注意：創傷、戰傷休克補液治療成功的關鍵在於及時、快速、足量地恢復有效循環血量，提高心房充盈壓力，恢復良好的組織灌流，而不要被缺少膠體液所束縛。

病情初步改善後，應根據下列指標監測，調整輸液速度、質與量。①尿量40～50ml/h，②脈搏有力＜110／min③收縮壓＞12 kpa ,④脈壓差＞2．7kpa⑤呼吸均勻20次／ min，paO2＞10．66kpa ⑥神志清楚、安靜，⑦四肢溫暖，末梢循環充盈良好⑧紅細胞壓積＞35％，⑨血漿電解質和酸鹼平衡基本正常。

力爭在救治4 h內、6～8h內使休克病情好轉。對大多數外科休克病人來說，這期間需要進行手術，以消除休克病因。一般認為外科感染休克病人術前準備不宜超過2h。

嚴重感染性休克病人病情複雜，又常有心肌損害和腎臟損害，過多補液將導致不良後果。因此，為了掌握血容量補充和觀察心臟對輸液的負荷情況，可監測中心靜脈壓，作為調節補液量的依據（必要時再測定肺動脈楔入壓）。

三、病因治療

外科病人休克常常需要手術處理原發病變，這同補充血容量一樣重要。如內臟出血的控制，消化道穿孔的修補，壞死腸袢切除和膿液的引流等，在快速補充有效循環量後，應抓緊時機施行手術去除原發病變，才能從根本上控制休克。在緊急止血方面，可先用暫時性止血措施，待休克初步糾正後，再進行根本的止血手術。若暫時性止血措施難以控制出血，應一面補充血容量，一面進行手術止血。

外科感染性休克中，原發病灶的存在是引起休克的重要原因。應盡量手術處理，才能糾正休克和鞏固療效。經過1～2h積極治療休克未見好轉，亦應進行手術處理原發感染灶；並根據感染的種類和性質，和強有力有抗生素在圍手術期大劑量靜脈滴注。

手術時機選擇的首選方案。（思考與練習）

A、一邊抗休克，一邊手術　問：1．空腔臟器傷

B、先抗休克，俟病情稍好轉後手術　2．腹部實質性臟器傷

C、先抗休克，擇期手術3．開放性氣胸

D、先作暫時緊急處理　4．四肢廣泛皮膚撕脫傷

E、還要詳查病情　5．顱腦外傷