外科學總論/休克治療

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休克的治療原則是儘早去除引起休克的原因,儘快恢復有效循環量,糾正微循環障礙,增進心臟功能和恢復人體正常代謝。休克狀態下病情危急,嚴重威協病人的生命。醫護人員救死扶傷,堅守崗位,分秒必爭。搶救中,時間就是生命。平日的養成訓練,物資準備,關健時刻可發揮重要的作用。

一、一般措施

休克病人體位一般採取臥位,抬高下肢20~30度或頭和胸部抬高20~ 30度,下肢抬高15~20 度的體位,以增加回心血量和減輕呼吸的負擔。應及時清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢。必要時可作氣管插管氣管切開。予間斷吸氧,增加動脈血氧含量,減輕組織缺氧。要立即控制活動性大出血。保持病人安靜,通常不用鎮劑。必須避免過多搬動,以免加重休克,甚至造成死亡。注意保暖,但不加溫,以免皮膚血管擴張而影響生命器官的血流量和增加氧的消耗。

二、補充血容量

補充血容量,及時恢復血流灌注,是抗休克 的基本措施。及時補充血容量,時間較短的休克,特別是低血容量休克,均可較快地糾正,不需再用其他藥物。故必須迅速建立1-2條大口徑的靜脈輸液通道,快速輸入平衡鹽溶液,並同時采血配血。根據受傷情況和休克程度初步估計血容量丟失多少,必要時10~30分鐘內輸入500~2000毫升。如果檢查病人紅細胞壓積在30%以上,則可繼續輸給上述溶液(補充量可達估計失血量的3倍)。輸入平衡鹽溶液所帶來的血壓回升和脈率減慢僅是暫時的,應接著輸入全血,以改善貧血和組織缺氧,加速組織細胞的灌注。

輸血越早,效果越好,休剋期後的併發症越少。平衡鹽溶液與全血的比例,平時可為2:1或3:1,戰時4:1。為了改善微循環和減少全血用量,可輸500~1000ml低分子右旋糖(它從腎臟排出後可使尿比重上升)。

應當注意,休克時補充的血量和液量會很大,不僅要補充已丟失的血容量(全血、血漿和水電解質丟失量),還要補充擴大的毛細血管床,超過臨床估計的液體損失量很多。休克時間愈長,症状愈嚴重,需補充血容量的液體也愈多。還必須注意:創傷、戰傷休克補液治療成功的關鍵在於及時、快速、足量地恢復有效循環血量,提高心房充盈壓力,恢復良好的組織灌流,而不要被缺少膠體液所束縛。

病情初步改善後,應根據下列指標監測,調整輸液速度、質與量。①尿量40~50ml/h,②脈搏有力<110/min③收縮壓>12 kpa ,④脈壓差>2.7kpa⑤呼吸均勻20次/ min,paO2>10.66kpa ⑥神志清楚、安靜,⑦四肢溫暖,末梢循環充盈良好⑧紅細胞壓積>35%,⑨血漿電解質和酸鹼平衡基本正常。

力爭在救治4 h內、6~8h內使休克病情好轉。對大多數外科休克病人來說,這期間需要進行手術,以消除休克病因。一般認為外科感染休克病人術前準備不宜超過2h。

嚴重感染性休克病人病情複雜,又常有心肌損害和腎臟損害,過多補液將導致不良後果。因此,為了掌握血容量補充和觀察心臟對輸液的負荷情況,可監測中心靜脈壓,作為調節補液量的依據(必要時再測定肺動脈楔入壓)。

三、病因治療

外科病人休克常常需要手術處理原發病變,這同補充血容量 一樣重要。如內臟出血的控制,消化道穿孔的修補,壞死腸袢切除和膿液的引流等,在快速補充有效循環量後,應抓緊時機施行手術去除原發病變,才能從根本上控制休克。在緊急止血方面,可先用暫時性止血措施,待休克初步糾正後,再進行根本的止血手術。若暫時性止血措施難以控制出血,應一面補充血容量,一面進行手術止血。

外科感染性休克中,原發病灶的存在是引起休克的重要原因。應盡量手術處理,才能糾正休克和鞏固療效。經過1~2h積極治療休克未見好轉,亦應進行手術處理原發感染灶;並根據感染的種類和性質,和強有力有抗生素在圍手術期大劑量靜脈滴注

手術時機選擇的首選方案。(思考與練習)

A、一邊抗休克,一邊手術 問:1.空腔臟器傷

B、先抗休克,俟病情稍好轉後手術 2.腹部實質性臟器傷

C、先抗休克,擇期手術3.開放性氣胸

D、先作暫時緊急處理 4.四肢廣 泛皮膚撕脫傷

E、還要詳查病情 5.顱腦外傷

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