冷纖維蛋白原血症
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疾病概述
冷纖維蛋白原血症由Korst和Kratochvil於1955年首次報告中提出的。他們發現一例肺癌合併遊走性血栓性靜脈炎患者的血漿中存在一種異常的蛋白質，這種纖維蛋白在4℃時發生沉澱，溫暖至37℃則又被溶解。如果沉澱纖維蛋白的體積分數＞1.5％，則患者有冷纖維蛋白原血症。其主要是由其它疾病繼發而來的，相當隱蔽，比較難以察覺。隨著現代醫學的日益進步，對該病已有相當的研究，對其症状、產生機理、治療都有相當成熟的觀點。
症状體征
1.血栓症状遊走性血栓性靜脈炎，四肢腫脹，肺梗塞，心肌梗塞，腦血栓，大動脈血栓。
2.不能解釋的出血症状鼻出血，消化道出血，咯血，血尿，皮膚紫癜或瘀斑，甲下出血及複發性臀部血腫等。
3.寒冷過敏症状寒冷性蕁麻疹，Raynaud現象，大理石樣皮紋，肢端紫紺及四肢手足麻木。
4.潰瘍壞疽症状下肢潰瘍，有的患者可僅有指（趾）壞疽或呈廣泛性壞死（足、小腿、臀、鼻和耳）。
5.其它貧血，血沉增快，丙種反應性球蛋白陽性，白細胞數增高，關節痛，口周毛細血管擴張，全身瘙癢等。原發性者可伴冷過敏引起的紫癜、血管閉塞，如冷敏感顯著時甚至可發生指尖壞疽。
疾病病因
冷纖維蛋白原血症雖有原發的，但多數是由其它種種疾病繼發而來。下述疾病大體上是冷纖維蛋白原血症的基礎疾病或者伴發疾病：
3.其它（潰瘍性結腸炎、異物性炎症、肺炎、支氣管炎、紫癱心肌梗塞、甲狀腺機能低下等）。
4.原發性（包括伴有肢端動脈痙攣症状及不伴有肢端痙攣症状者）。此外，痛風、結節紅斑、眼、口、生殖器三聯症等亦有冷纖維蛋白原陽性者。
冷纖維蛋白原分子的功能異常涉及纖維蛋白形成和穩定的所有重要步驟。將纖維蛋白原轉化為不可溶的纖維蛋白多肽首先需要凝血酶將纖維蛋白原裂解，釋放出纖維蛋白多肽A和纖維蛋白多肽B，產生纖維蛋白單體纖維蛋白單體再進行多聚化。因子Ⅻa可以穩定多聚化的纖維蛋白。異常纖維蛋白血症的患者由可溶性纖維蛋白原向不可溶性纖維蛋白轉化的過程發生障礙。
最為常見的缺乏是纖維蛋白多聚化的缺乏。異常纖維蛋白原血症也可以由於纖維蛋白原多肽裂解的缺乏引起。有些異常纖維蛋白原血症的患者所產生的纖維蛋白不能被纖溶過程所溶解，這部分患者具有發生血栓性疾病的傾向。因此，纖維蛋白原血症的患者既可能發生出血，也可能發生血栓或者無臨床表現。異常的血凝塊形成可以導致出血而纖維蛋白對組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)抵抗或者血小板聚集調控的異常則可導致血栓的發生。
許多異常冷纖維蛋白原血症的患者可能同時有傷口癒合不良的表現。雜合型的異常纖維蛋白血症的患者一般含有50%的正常纖維蛋白原，足以滿足機體凝血的需要。但是，異常的纖維蛋白原可能影響正常的纖維蛋白原向纖維蛋白的轉化，因此，在多數患者的出血傾向要比估計的嚴重。當纖維蛋白原的異常導致纖維蛋白原分泌減少或是清除加速，則形成所謂冷纖維蛋白原血症。
病理生理
關於該病的發病機理，有認為由於基礎疾病如癌腫使纖維蛋白原發生變性後與其它血液蛋白結合的產物即冷纖維蛋白原。也有認為在許多慢性疾病時，纖溶酶被活化而使正常的纖維蛋白原發生改變，以後與其它血液蛋白結合而成冷纖維蛋白原。
1.由於癌以及其它基礎疾病的關係，纖維蛋白原發生變性，與其它的血液蛋白結合的產物即系冷纖維蛋白原；另一種說法認為由於慢性疾病的關係，纖維溶解活性亢進所產生的纖維蛋白溶酶（Plnsmin）使纖維蛋白原分解，如然後與其它的血液蛋白相結合，從而變成冷纖維蛋白原。
2.在血漿中殘留著僅在低溫方顯示活性的凝血酶，這種保留低溫性的凝血酶也是冷纖維蛋白原血症的原因之一。
3.玻璃和氟鎂石具有使冷纖維蛋白原產生的作用，這兩種物質均能強烈活化血液內的接觸因子（血液凝固第12因子），接觸因子的活化也是產生冷纖維蛋白原的一個原因。
4血漿內發生 lgG一抗lgG反應的抗原抗體反應則產生冷纖維蛋白原，所以認為血液內的抗原抗體反應也是產生冷纖維蛋白原症的原因。
5.溶血性鏈球菌毒素具有使冷纖維蛋白原產生的作用，認為細菌毒素是產生冷纖維蛋白原血症的原因。
6.鋅離子具有在低溫下使纖維蛋白析出的作用，所以認為鋅離子的代謝異常也是冷纖維蛋白原血症的原因之一。
7.血清內存在僅在低溫方顯活性的凝固因子，又稱冷纖維蛋白體形成因子，它們在低溫下引起凝固性亢進，從而變為冷纖維蛋白血症。
8.冷纖維蛋白原和冷纖維蛋白常常同時產生，這兩者的混合物稱冷纖維蛋白體，在冷纖維蛋白原血症患者的血流中有冷纖維蛋白體產生。
9.在血液凝固的途徑中，有由鈣離子活化的途徑及由鋅離子活化的途徑，前者在高溫易於活化，而後者在低溫易於活化，故前者稱高溫進行性凝固系統，後者稱低溫進行性凝固系統，並認為冷纖維蛋白原血症是由於低濕進行性凝固系統發生了異常而產生的疾病。
醫學診斷
冷纖維蛋白原（CF）測定：將37℃分離的用EDTA抗凝的血漿，4℃放置24小時，如存在CF的沉澱，可用冷的鹽水－EDTA溶液洗滌後，加入PH7.0的0.15M磷酸緩衝液鹽水，37℃使沉澱溶解，即可以定量蛋白質。
該病的診斷應符合下列條件：
①有陽性的遺傳家族史(新發病例除外)；
③實驗室檢查對該症的診斷和鑒別診斷具有重要價值；
④排除獲得性異常纖維蛋白原血症和先天性纖維蛋白原缺乏症等。
冷纖維蛋白原血症應主要與先天性纖維蛋白原缺乏症和胎兒纖維蛋白原相鑒別，所有導致纖維蛋白原轉變為纖維蛋白延遲的原因都應考慮到：
1.纖維蛋白原結構改變。
2.其他血漿蛋白或藥物對纖維蛋白形成的影響。
3.纖維蛋白原濃度降低。
肝病可致獲得性纖維蛋白原結構改變，以唾液酸水平升高和纖維蛋白原壽命縮短為特徵獲得性異常纖維蛋白原血症還可見於急性胰腺炎，惡性腫瘤，尤其是原發或繼發性肝癌、腎細胞腺癌及某些淋巴瘤。
實驗檢查
1.纖維蛋白原含量測定：測定結果隨方法而異用免疫法、鹽析法和加熱沉澱法測定的結果多正常。但是，由於異常纖維蛋白原凝固較慢，故用凝血酶測定法所得結果都偏低。
2.125I纖維蛋白原壽命測定：RwMammen測定用125I標記的異常纖維蛋白原BethesdaⅠ、Ⅱ的半衰期，結果正常；在異常纖維蛋白原Philadelphia和BethesdaⅢ的患者輸入同種異體的正常纖維蛋白原，其半衰期正常；然而患者自身的纖維蛋白原半衰期縮短。
3.葡萄球菌和纖維蛋白原聚集實驗：SCJack-Aaweiger報導以致病性葡萄球菌和纖維蛋白原分子發生的聚集現象來測定異常纖維蛋白原的存在。其原理是：纖維蛋白原的Aα鏈和Bβ鏈的C端可與葡萄球菌發生親和性結合，如異常纖維蛋白原的變異部位在C端，則該實驗可協助檢查。
4.免疫電泳和免疫擴散：異常纖維蛋白原一般無異常沉澱線出現。但是，異常纖維蛋白原Detroit的沉澱線增寬；異常纖維蛋白原LosAngeles則出現2條特殊的沉澱線。在免疫電泳中，向陽極泳動的纖維蛋白原有：Baltimore、Detroit、BethesdaⅠ、NewYork、NancyBethesdaⅡBuenosAires、ParisⅡCaracas和Vancouver等；向陰極泳動的有Metz、Amsterdam和ClevelandⅠ等，其他免疫電泳正常。
5.聚丙烯醯胺凝膠電泳(PAGE)：純化的纖維蛋白原經還原後作SDS-PAGE檢查的結果表明，大多數異常纖維蛋白原與正常纖維蛋白原的電泳譜相同。但是纖維蛋白原Baltimore、Detroit、MetzMontreal等的電泳帶較正常分布更偏於陽極。在異常纖維蛋白原Poutoise中見到2條Bβ鏈，其中1條為正常的Bβ鏈；異常纖維蛋白原ParisⅠ中可見2條γ鏈，1條為正常，1條為異常。
6.DEAE-纖維素層析異常：某些異常纖維蛋白原在DEAE-纖維素層析時表現出異常的層析現象，如BaltimoreParisⅡPhiladelphiaNancy等。異常纖維蛋白原ParisⅠ、和ParisⅡ、Nancy、Philadelphia的洗脫峰較正常出現為晚。
7.纖維蛋白凝塊的鑒定：某些纖維蛋白原的血栓彈力圖異常，如異常纖維蛋白原ParisⅠ和ParisⅡ、ClevelandⅠ、Detroit、Baltimore、Vienna、Manila、Marburg和Giessen等，主要表現為γ值延長和Ma值減低等。電子顯微鏡檢查見某些由異常纖維蛋白原構成的纖維蛋白凝塊有形態的異常，如Giessen、ClevelandⅡ、BaltimoreMontrealParisⅡ和LosAngeles等。
8.糖類含量測定：異常纖維蛋白原的糖基化可發生異常，主要測定己糖、氨基己糖和涎酸。己糖降低的有：異常纖維蛋白原ClevelandⅡ、DetroitManilaParisE、C1evelandⅠ等；氨基己糖降低的有：ClevelandⅠ、ManilaNancy、ClevelandE等；涎酸增高的有：ParisⅡ、Nancy、ClevelandⅠ等。
治療方案
一般主張使用肝素治療，但亦有因其副作用而反對使用。其它如鏈球菌去氧核糖核酸酶—鏈激酶的混合體、青黴素、維生素C及二氯醛等亦有效。Falanga等(1991)及Kirsner等(1993)報告用司坦唑醇治療該病有效，同時需注意治療基礎疾病。
對於伴血栓形成的患者，合理的抗凝療法可以起到有效的防治作用。
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