全喉切除術

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1.聲帶已侵及前連合或同側聲帶後1/3處,使聲帶運動受限或已累及對側聲帶。

2.聲帶以外部位如假聲帶、會厭、杓會厭皺襞及環後等處癌腫。

3.聲門下區癌腫。

4.喉部其他惡性腫瘤,如肉瘤等。  

目錄

手術器械

頸部手術常規器械。  

術前準備

1.術前應詳細檢查全身情況,如有無貧血高血壓心臟與肺部等疾患,以及肝腎功能是否正常等,以便採取必要的措施。

2.喉癌患者往往顧慮術後會完全喪失講話能力,應於術前做細緻的思想工作,妥為解釋,加強其對術後發音的信心。事實症明只要有決心,可以通過訓練獲得部分講話能力。

3.術前應注意口腔衛生,如有上呼吸道口腔感染,應適當推遲手術時間。  

麻醉

1.頸叢麻醉 可用1%普魯卡因於頸兩側深叢及淺叢神經阻滯麻醉,同時還可阻滯兩側喉上神經,切口處可以0.5%普魯卡因局部浸潤。

2.針麻。

3.全麻。  

手術方法

1.取仰臥位,墊高肩部,頭向後仰,旁置沙袋防止頸部移位。

2.切口 自舌骨上緣至胸骨上窩作正中線垂直切口。切開皮膚皮下組織頸闊肌。也可根據病變情況,採用「T」形切口。

3.剪斷舌骨 用甲狀腺拉鉤將胸骨舌骨肌拉向外側,於喉之上方摸到舌骨,以血管鉗分離舌骨表面肌肉,暴露舌骨體,用骨剪於舌骨中部剪斷。將斷端向兩側推開。剪斷舌骨的目的在於有利鬆動喉體,擴大上部的手術野。

4.切斷喉周諸肌 先分離胸骨甲狀肌,夾持其上緣,切斷、結紮,再分離甲狀舌骨肌,夾持其下緣,切斷,結紮。暴露甲狀軟骨翼板。將附著於甲狀軟骨上角的咽縮肌,用扁桃體剝離器予以分離,切斷,結紮,使甲狀軟骨上角游離,並將其切斷。

5.結紮喉上動脈 沿甲狀軟骨上緣,於舌甲膜偏外側分離出喉上動脈,將其切斷、結紮。

6.切斷甲狀腺峽部 緊貼氣管正中前壁,分離甲狀腺峽部,用血管鉗緊緊夾持後於中線處切斷。用絲線作貫穿縫合結紮。

7.切斷氣管 於環狀軟骨下緣,分出氣管、食管間隙。分離時既要防止過後,把食管損破,又不宜太前,致穿入氣管。可貼著氣管後壁,順著它的彎度,逐漸與食管前壁分離於間隙中,引入一紗條,提拉紗條兩端使氣管向前凸出,便於切斷。並防誤傷食管壁。

切斷氣管的部位一般於環狀軟骨下緣與氣管最上緣間,切面略成前低後高的斜面。如聲門下腫瘤,可於第二環或第三環上緣切斷。切斷氣管的具體部位除術前根據喉鏡檢查及頸側位X線攝片應有估計外,術時可用小圓刀於環狀軟骨下緣先切下一小洞,向上窺視聲門下情況後決定。切斷氣管前,應於頸正中胸骨上窩處切去2cm圓形皮膚一塊,作為縫合氣管斷端的造口,切緣皮下組織稍加分離。術前已作氣管切開術者,應將切口周圍肉芽、疤痕壞死組織清除。用尼龍線穿過氣管壁將氣管斷端直接縫於頸部造口處。

8.游離喉體 將喉體兩側餘下的肌肉、韌帶、軟組織等一一游離,並由下而上,使喉體後面與食管前壁分離,直至杓狀軟骨水平。然後剪開喉咽粘膜。進入喉咽腔有自下而上或自上而下兩種途徑。由下而上的途徑為從杓狀軟骨後緣切開,進入喉咽腔,沿杓會厭皺襞及會厭舌面粘膜剪開,直至喉體完全游離取出。由上而下的途徑是先將會厭前間隙處的軟組織逐層分離,至暴露會厭後,用鼠齒鉗將其挾住,沿會厭邊緣切開,進入喉咽腔,循杓會厭皺襞緊靠喉體剪開喉咽粘膜,直至喉體完全游離後取出。

9.縫合喉咽粘膜 仔細檢查並結紮出血點,將喉咽部粘膜自兩側外上方切緣起作粘膜及粘膜下層間斷縫合。並將頸前殘留肌肉作加固縫合,放入鼻飼管。若為針麻或局麻下手術,可作吞咽動作。若有唾液外漏,應在漏口處補加縫合。

10.術腔兩側放置橡皮引流條,或用負壓引流管。縫合切口,插入全喉氣管套管,用敷料繃帶包紮傷口。  

注意事項

1.注意呼吸道通暢 若術前未作氣管切開術,術中應密切注意呼吸,最好先分離氣管前組織包括甲狀腺峽部,暴露氣管,作好陫切開氣管之準備。

2.防止甲狀腺出血 在分離甲狀腺峽部時不要分入甲狀腺組織內,更不宜隨意損傷甲狀腺組織,以免不必要的出血。結紮甲狀腺峽部時要牢固,以免鬆脫出血。

3.不要剝破咽部粘膜 在剝離甲狀軟骨上角時,因此處和咽壁接近,粘膜又較薄,所以操作應該小心,不要將粘膜剝破。萬一剝破,應立即修補縫合。

4.不可從癌腫處切開氣管 癌腫是否累及聲門下區,術前應作頸側位X線攝片,以便確定從第幾個氣管環處切入,亦可先作一小切口窺視一下,如有可疑應再多切一環。

5.徹底切除癌腫,儘可能保留喉咽部粘膜 應首先考慮將癌腫徹底切除,再儘可能避免切除可保留的粘膜。因粘膜切除過多,將增加縫合時的困難。故切除喉體時應仔細檢查,使既能有一定的安全邊緣,又要將粘膜妥善縫合,防止術後裂漏,影響飲食。

6.防止血液流入氣管 切開氣管後應避免血液進入氣管,保持呼吸通暢,預防吸入性肺炎。  

術後處理

1.出血 只要術中妥善止血,術後多不出血。氣管內有少量血液,可吸去或咳出;傷口處滲血不止,可用繃帶加壓止血。若出血不止且較多時,須打開傷口檢查出血原因,給予結紮止血。

2.唾液漏出 傷口處有少量唾液漏出時,可用繃帶加壓包紮,繼續鼻飼飲食,常可癒合。若唾液漏出較多或時間較久,需行修補縫合。

3.傷口感染 術後數天,氣管口周圍皮膚有些紅腫是常見的現象,多會逐漸消退。若傷口有較明顯炎症,除應用抗生素外,可採取提前拆線,延遲拔去橡皮引流條及增加換藥次數等措施。

4.防止肺部併發症 除使用抗生素外,應經常吸除氣管內痰液,防止繼發肺部感染

5.如傷口癒合良好,術後1周左右,頸正中縫線及氣管口周圍縫線均可拆去。術後10d拔除鼻飼管,拔管前1d可試進流質,若無食物外漏,次日即可將鼻飼管拔去。

6.訓練發音 傷口癒合1~2周後,可開始訓練發食管音。掌握髮食管音的規律,亦可請發音較好的病人介紹經驗,交流體會。必要時可配置人工喉、電子喉等發音輔助用具,惟以訓練食管音較為方便實用。

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