Howship-Romberg征
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Howship-Romberg征閉孔疝的一種症状。Howship-Romberg征是本病最早期且最具特徵性的徵象，亦是術前做出確診的主要依據。尤其年老體弱婦女有腸梗阻表現和Howship-Romberg征時，應考慮本病。
目錄 |
Howship-Romberg征的原因
(一)發病原因
1.局部薄弱 閉孔管為閉孔疝的發生提供了潛在的通道，但並非一定發生疝，只有局部組織薄弱，如閉孔外肌破裂、向尾側移位或閉孔膜異常薄弱等，在腹內壓的作用下才有可能形成疝。其疝囊可直接通過破裂閉孔外肌突出，或在閉孔外肌上方同閉孔神經和閉孔血管一同穿出閉孔內口，亦可在閉孔外肌下方突出(圖2)。
2.盆底組織退變 此疝好發於老年高齡患者，大多發生於70～80歲，Larrieu等報導平均發病年齡為67歲。這可能與老年人組織退變導致生理性盆筋膜鬆弛、盆底肌肉萎縮等有關。
3.閉孔管寬大 閉孔疝女性病人多見，這與女性閉孔管較男性寬大、平直有關。生理上由於多次妊娠、腹內壓增加，亦可造成女性會陰過於鬆弛且寬大。
4.消瘦 多病體弱、營養不良、消瘦，以及任何消耗性疾病均可導致閉孔內口失去腹膜外脂肪組織的襯墊保護，覆蓋其上方的腹膜易凹陷而形成疝囊。
5.腹內壓增高 導致腹內壓增高的疾病有慢性支氣管炎、長期咳嗽、習慣性便秘等。
(二)發病機制
1.形成過程 閉孔疝的形成分為3個階段：①閉孔處出現腹膜外脂肪。②出現淺的腹膜凹陷，並逐漸加深形成疝囊。③疝囊為內容物所充滿。
閉孔疝的疝內容物主要是小腸，嵌入閉孔管內的可以是腸壁的一部分(Richter氏疝)也可以是腸管全部。其疝內容物也可為膀胱、卵巢、輸卵管、闌尾、結腸以及Meckel憩室等。
2.疝出途徑 疝突出的途徑有3條：①疝囊通過閉孔管，經恥骨肌下方脫出。②疝囊在閉孔外肌的中、上肌束之間，沿閉孔神經和動脈下支的走行路線脫出。③疝囊向下向前，從閉孔內、外膜之間脫出。但無論哪一種情況均部位很深，除非疝囊很大，否則不易在股部捫及腫物。
3.病理生理 閉孔為一狹小纖維性管道，周圍組織硬韌而彈性差，且有閉孔神經(腰2～3)從中穿過。內臟或組織由閉孔脫出時，由於疝囊及內容物的擁擠，必然壓迫閉孔神經，出現股部和膝關節內側的間歇性疼痛、酸脹、麻木等不適。閉孔疝的疝內容物絕大多數為小腸，且疝環小而無彈性，因此疝入的腸管易發生嵌頓，並在短期內發生血液循環障礙，出現腸絞窄、壞死。故臨床上繼膝部疼痛後出現小腸梗阻症状。若疝內容物為部分腸壁嵌頓，早期亦無明顯腸梗阻症状，且疝塊較小，及位於恥骨肌深面，以致難以發現。
Howship-Romberg征的診斷
1.症状
(1)Howship-Romberg征：即閉孔神經受到壓近時，腹股溝區及大腿前內側出現刺痛、麻木、酸脹感，並向膝內側放射。當咳嗽，伸腿外展、外旋時，由於內收肌對閉孔外肌的牽拉，疼痛加劇(使閉孔神經受壓加重)，反之則減輕的現象稱為Howship-Romberg征。此征在閉孔疝中的發生率為20.2%～100%不等。
在閉孔疝的早期或少數不全性腸管壁疝(Richter疝)可表現為間歇性的腹痛及股部、膝關節內側肌肉疼痛或酸脹不適。Somell等還發現，除閉孔神經痛外，在閉孔疝發生時，在膝內側上方10cm左右的部位，多可發現一感覺過敏的區域。
(2)腸梗阻症状：閉孔疝中93.7%～100%的病人有腸梗阻症状。由於閉孔由骨質和堅韌腱膜組成，位置較深而狹小，疝環缺少彈性，多數病人疝塊小而不明顯，主要以腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便排氣等腸梗阻表現而就診。少數表現為慢性不全性腸梗阻。
2.體征
(1)Howship-Romberg征：伸腿外展、外旋，腹股溝及大腿前內側疼痛加重。
(2)股三角上方及卵圓窩處的檢查，約20%的患者可觸及一圓形腫塊，局部伴有輕壓痛。
(3)直腸或陰道指檢，部分患者可以發現其患側骨盆前壁閉孔區，有條索狀疝塊(圖3)。有絞窄時，如將患肢外展，則腫塊觸痛明顯加劇。
(4)由於疝塊小而深，不易被發覺，且直腸離閉孔較遠。因而，部分患者經陰道檢查，腫塊較易被發現。
(5)閉孔疝發生嵌頓、絞窄後，患側下腹部及恥骨上區可有明顯的腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜炎體征。
閉孔疝起病隱匿，局部體征不明顯，多以不明原因的急性腸梗阻入院，故術前斷困難，誤診率高達70%以上。臨床醫生應想到本病，仔細分析病史，結合本病的臨床特點和X線表現，是可做出正確診斷的。
1.病史特點
(1)老年女性、消瘦，以往可能有類似發作史、多次妊娠分娩史、習慣性便秘等病史的病人應高度警惕。
(2)發作早期即產生膝部疼痛、酸脹等以及腸梗阻症状體征外，尚具有一般疝的特點，即常在腹內壓增高時突然發作，平臥或休息後緩解。
2.體征
(1)Howship-Romberg征是本病最早期且最具特徵性的徵象，亦是術前做出確診的主要依據。尤其年老體弱婦女有腸梗阻表現和Howship-Romberg征時，應考慮本病。
(2)腹股溝韌帶下方的卵圓窩內側，可捫及一圓形腫塊，伴有輕壓痛。但僅部分病人能查到此體征。
(3)直腸或陰道檢查時可能觸及盆腔前壁有條索狀腫塊，且有觸痛;但腫物不明顯時，也不能排除本病。
3.輔助檢查 腹部及骨盆X線平片顯示恥骨上緣固定的充氣腸曲陰影或閉孔內有氣體或有一充氣的腸曲，盲端指向閉孔。間隙期疝囊造影可觀察到閉孔疝疝囊，CT有時可幫助明確診斷。
Howship-Romberg征的鑒別診斷
腹股溝疼痛：很多人對腹股溝疼痛不以為意，特別是輕微的疼痛，但事實上，腹股溝疼痛是很多疾病的症状。
股神經損害：是糖尿病性多發性神經炎病變的一部分，有時還伴有其它周圍神經的損害。糖尿病病人可逐漸出現股四頭肌萎縮、肌力減弱和大腿的感感異常。提示股神經受到了損害。
大腿刺痛：大腿根部發生針刺一樣的痛,持續的時間短,無固定的發作時間。這種情況常見的原因有兩種，腰椎間盤突出及大腿局部有炎症。
1.症状
(1)Howship-Romberg征：即閉孔神經受到壓近時，腹股溝區及大腿前內側出現刺痛、麻木、酸脹感，並向膝內側放射。當咳嗽，伸腿外展、外旋時，由於內收肌對閉孔外肌的牽拉，疼痛加劇(使閉孔神經受壓加重)，反之則減輕的現象稱為Howship-Romberg征。此征在閉孔疝中的發生率為20.2%～100%不等。
在閉孔疝的早期或少數不全性腸管壁疝(Richter疝)可表現為間歇性的腹痛及股部、膝關節內側肌肉疼痛或酸脹不適。Somell等還發現，除閉孔神經痛外，在閉孔疝發生時，在膝內側上方10cm左右的部位，多可發現一感覺過敏的區域。
(2)腸梗阻症状：閉孔疝中93.7%～100%的病人有腸梗阻症状。由於閉孔由骨質和堅韌腱膜組成，位置較深而狹小，疝環缺少彈性，多數病人疝塊小而不明顯，主要以腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便排氣等腸梗阻表現而就診。少數表現為慢性不全性腸梗阻。
2.體征
(1)Howship-Romberg征：伸腿外展、外旋，腹股溝及大腿前內側疼痛加重。
(2)股三角上方及卵圓窩處的檢查，約20%的患者可觸及一圓形腫塊，局部伴有輕壓痛。
(3)直腸或陰道指檢，部分患者可以發現其患側骨盆前壁閉孔區，有條索狀疝塊(圖3)。有絞窄時，如將患肢外展，則腫塊觸痛明顯加劇。
(4)由於疝塊小而深，不易被發覺，且直腸離閉孔較遠。因而，部分患者經陰道檢查，腫塊較易被發現。
(5)閉孔疝發生嵌頓、絞窄後，患側下腹部及恥骨上區可有明顯的腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜炎體征。
閉孔疝起病隱匿，局部體征不明顯，多以不明原因的急性腸梗阻入院，故術前斷困難，誤診率高達70%以上。臨床醫生應想到本病，仔細分析病史，結合本病的臨床特點和X線表現，是可做出正確診斷的。
1.病史特點
(1)老年女性、消瘦，以往可能有類似發作史、多次妊娠分娩史、習慣性便秘等病史的病人應高度警惕。
(2)發作早期即產生膝部疼痛、酸脹等以及腸梗阻症状體征外，尚具有一般疝的特點，即常在腹內壓增高時突然發作，平臥或休息後緩解。
2.體征
(1)Howship-Romberg征是本病最早期且最具特徵性的徵象，亦是術前做出確診的主要依據。尤其年老體弱婦女有腸梗阻表現和Howship-Romberg征時，應考慮本病。
(2)腹股溝韌帶下方的卵圓窩內側，可捫及一圓形腫塊，伴有輕壓痛。但僅部分病人能查到此體征。
(3)直腸或陰道檢查時可能觸及盆腔前壁有條索狀腫塊，且有觸痛;但腫物不明顯時，也不能排除本病。
3.輔助檢查 腹部及骨盆X線平片顯示恥骨上緣固定的充氣腸曲陰影或閉孔內有氣體或有一充氣的腸曲，盲端指向閉孔。間隙期疝囊造影可觀察到閉孔疝疝囊，CT有時可幫助明確診斷。
Howship-Romberg征的治療和預防方法
閉孔疝的治療
(一)治療
閉孔疝易發生嵌頓，腸壞死和腸穿孔，手法複位比用於其他各類疝更加危險，手術是惟一有效的治療方法，一旦確診或疑診為本病所致腸梗阻，應選擇手術治療，手術徑路有多種，有人主張在腹股溝韌帶下方，腫塊表面做縱切口，將內收長肌和恥骨肌分別向內，外側牽開，顯露疝囊，Milligan主張腹股溝切口，切開腹股溝管後壁以顯露閉孔管，也有人主張經恥骨上徑路，即Cheathe-Henry徑路，在恥骨經橫切口，橫形切斷腹直肌前鞘，將腹直肌向外側牽開，向上推開腹膜，牽開膀胱，直接顯露閉孔管，但由於多數閉孔疝在術前難以確診，即使術前確診，按上述兩種經路也難以了解腸段生機情況以及進一步處理，因此多數學者主張經腹部徑路。
1.腹部徑路手術 經腹切口具有如下優點：有利於急性腸梗阻的確診，判斷腸管生機及做出相應處理;易於暴露左右閉孔管口;做修補時能妥善保護好閉孔神經與血管。
手術要點：作下腹部正中或正中旁切口，將小腸牽拉至腹腔上部後，有助於顯露各種腹外疝的內口及鉗閉的腸管，若證實為閉孔疝嵌頓後，顯露閉孔內口並用彎血管鉗或手指輕柔地擴張狹窄環，以利腸袢回納，一般情況下，擴張狹窄環後鉗閉的腸管在適當牽引下均可回納，如還納仍困難，則需要用尖刀沿著有溝探子切開少許閉孔管內口的纖維環;切開時應從疝囊的內側向內向下切開，以避開閉孔血管和神經，必要時還可以同時在腹股溝韌帶以下大腿根部的閉孔體表加做縱形切口，從疝囊底部向上輕輕推壓疝塊，以助複位，複位後認真檢查腸管的生機，小範圍點狀壞死者，可予包埋縫合;小面積片狀壞死者，可修剪局部後再縫合;有大片狀壞死時，應行腸管切除術並附抗生素後縫合閉孔管。
對於閉孔的修補，應根據當時的具體情況而定，閉孔區因腸壞死而有嚴重污染或病人全身情況危重而須儘快結束手術者，可暫不做任何修補，應充分引流，據文獻報導，未做修補者的疝複發率也很低，若環口僅容指尖，可在直視下用粗絲線直接將閉孔膜之游離緣與相對的恥骨骨膜縫合數針，或間斷縫合閉孔內肌和閉孔筋膜2～3針即可，閉孔較大，縫合後張力過大或周圍組織薄弱不能縫合時，可在切口範圍內切取腹直肌前鞘或應用人工網片(滌綸，teflon，marlex)填補縫合內口，縫合時須注意勿損傷閉孔神經，血管。
2.恥骨後腹膜外(Cheathe-Henry徑路)手術 在恥骨上方做橫切口，按同一方向切開腹直肌前鞘，將雙側腹直肌(主要為患側)向外牽引，把腹膜推向頭側，膀胱牽向足側，將疝囊及其內容物游離出閉孔管並妥善處理。
3.經閉孔部徑路(腹股溝韌帶下大腿根部切口)手術 病人平臥位，墊高患者臀部，大腿輕度彎曲並內收以放鬆內收肌群，在腹股溝韌帶下方股內側恥骨肌與內收長肌間做縱形切口，或疝塊凸起處作垂直切口，切開闊筋膜，暴露內收長肌，並拉向內側;將恥骨肌拉向外側，必要時可離斷其恥骨附著處一部分，即可顯露疝囊，切開疝囊底部，仔細檢查內容物，若有腸壞死則改行剖腹手術，若無腸壞死則將腸管還納腹腔，疝囊處理同上，將恥骨肌與相對的骨膜縫合數針以修補閉孔管，縫合傷口，不放引流。
4.經腹股溝徑路手術 切口入路類似於腹股溝疝或股疝的經腹股溝部手術，按纖維方向切開腹外斜肌腱膜直至腹股溝管外環後，將圓韌帶(或精索)及聯合腱牽拉向內上方，切開腹股溝管後壁組織至腹膜，向頭側推開腹膜，經腹膜外暴露閉孔，顯露疝囊，將疝囊和疝內容物一併游離出閉孔管，切開疝囊，檢查腸管生機，狀態良好，還納入腹腔，若有壞死，則應經腹切除腸管，貫穿結紮疝頸部，切除疝囊，用粗絲線間斷修補閉孔管，縫合傷口。
經腹股溝徑路的缺點為手術野狹小，顯露欠佳，解剖困難或有腸壞死時需另加切口。
5.腹腔鏡下閉孔疝修補手術 Haith(1998)複習了文獻報導的8例腹腔鏡下閉孔疝修補手術，並對1例有35年病史的老年女性閉孔疝病人在腹腔鏡下應用補片做了修補手術，取得了較好療效。
(二)預後
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