胃腸動力檢查/Oddi括約肌測壓
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. Ⅰ型:患者存有膽源性腹痛,並符合以下1~2項客觀標準者:
(a)肝功能異常(≥2次記錄)
(b)膽總管擴張(>12mm);或
(c)逆行胰膽管造影(ERCP)證實膽總管排空延遲(>45min)
. Ⅱ型:出現於十二指腸乳頭切開術前。如患者有上述1~2項異常,進行Oddi括約肌測壓,可確定是否需行十二指腸乳頭切開術治療。如患者有上述三項異常者,內鏡或手術治療前無需行Oddi括約肌測壓。
. Ⅲ型:膽源性腹痛患者(無膽管梗阻的客觀證據),在排除腸易激症候群及對患者進行仔細的臨床評估後,可考慮行Oddi括約肌測壓
(Ⅰ~Ⅲ型的分型標準為Genen標準)
.複發性胰腺炎,或無器質性病變的胰源性腹痛患者
. 慢性胰腺炎患者。
. 膽總管結石患者。
. 缺乏經驗的內鏡檢查技術人員。Oddi括約肌測壓需要熟練的內鏡及插管技術;Oddi括約肌測壓曲線需能被正確理解並分析,否則禁行該項檢查
. 有嚴重出血傾向者。
. Oddi括約肌測壓術後,胰腺炎危險性增高。如下列情況:
(a)經胰管插管,進行Oddi括約肌測壓者
(b)使用無吸引通道的水灌注導管
. 膽管炎
. 十二指腸穿孔(少見)
. 出血(少見)
儀器
. Oddi括約肌測壓固態導管(單通道),或有1~3個壓力通道(1.7mm),帶或不帶吸引通道的灌注式導管
. 水灌注系統——灌注速度0.12~0.25ml/min (無菌水)。Oddi括約肌測壓要求無菌操作,盛水容器及注水通道均應嚴格消毒
. Polygraf測壓儀
. 計算機
. 軟體
. 內鏡(十二指腸鏡)
. 測壓導絲(必要時)
. 注射器
. 鎮靜劑(咪達唑侖(midazolam)或安定(diazepam)
. Cholecystokinin(靜脈注射用CCK)
. ERCP材料
(b)X線機
(c)鉛衣及甲狀腺護領等防護設備
. 4×4紗布
. 手套
. 治療巾。
. 術前禁食一夜(6~8小時),以防插管時誤吸
. 簽署同意書(如醫院有此規定)
. 向患者說明檢查過程,取得合作
.術前給於鎮靜劑。尚無證據表明鎮靜劑會影響Oddi括約肌運動。用咪達唑侖(midazolam)或安定(diazepam)靜脈注射,局麻咽喉部至達到適當的鎮靜效果。
. 若進行ERCP造影,則所有人員需穿上鉛衣及甲狀腺防護領
. 根據使用手冊標定導管。
檢查步驟
Oddi括約肌測壓檢測指標如下(圖8.96):
. 膽總管壓力
. Oddi括約肌基礎壓力
. 時相性收縮壓力
. 十二指腸壓力
檢查步驟如下:
圖8.96 Oddi括約肌(SO)定點牽拉測壓圖。圖示十二指腸基礎壓。當測壓導
管經由SO插管置入膽總管時(CBD),此時壓力升高。之後,再經由SO緩
慢向外牽拉測壓導管。圖中Oddi括約肌基礎壓約為30mmHg。
1 患者取插管及ERCP造影檢查體位(左臂置於背後,以便容易調整至適當的姿勢)。
2 將十二指腸鏡插至十二指腸乳頭部位。
3 插管方法有二種:
(a)先經Oddi括約肌插入ERCP導管。通常,會注入造影劑來顯像膽系,由造影證實導管已進入膽總管。經ERCP造影導管,插入長度至少為300cm的測壓導絲至膽總管中。之後退出造影導管,將測壓導管藉由導絲插入膽總管。一旦測壓導管進入正確位置,即可退出導絲
(b)藉由十二指腸鏡幫助,經活檢通道直接經乳頭將測壓導管插入膽總管。之後,可經導管通道注入少許造影劑,證實導管位置。
4 插管後稍等片刻再進行檢查,以減少誤差。
5 待壓力曲線穩定後再記錄膽總管內壓。
6 按2mm梯度緩慢外拉測壓導管,每次間隔2分鐘(SPT)。牽拉導管過程中即可查見Oddi括約肌高壓區。當所有三個通道均進入高壓區後,記錄至少3~5分鐘的Oddi括約肌基礎壓力。
7 記錄Oddi括約肌時相性收縮(在基礎壓力之上)的幅度、頻率、持續時間及傳播方式。
8繼續外拉導管。當壓力通道進入十二指腸,即可見壓力下降至膽總管壓力以下,此時記錄十二指腸壓力。
9 必要時重複進行SPT,進行Oddi括約肌測壓。
10 可給患者靜注CCK。正常人靜注CCK後,Oddi括約肌基礎壓力應下降,時相性收縮的幅度降低、頻率減慢。
術後注意事項
. 拔出測壓導管
. 監護患者生命體征
. 待鎮靜劑作用消失後,患者方可離開醫院
. 咽喉部麻醉作用消失前,禁食禁飲
. 停止靜脈輸液
. 清醒後6~8小時內禁止駕車
.患者清醒後可能會忘記術前交代的注意事項,因此應以書面方式交代注意事項
. 咽喉部麻醉作用消失後24小時,僅能進清淡流質飲食
.根據導管使用說明書,及醫院有關規定,清洗、消毒測壓導管
. 分析檢測資料。
資料分析
正常值
. Oddi括約肌基礎壓力:10~20mmHg(即相對於十二指腸內壓的壓力)
. 時相性收縮幅度:100~140mmHg
圖8.97 Oddi括約肌運動功能紊亂患者,Oddi括約肌(SO)測壓表現。(a)SO基礎
壓力升高,時相性收縮傳播方式失調;(b)SO逆向性收縮;(c)時相性收縮幅度增
高; (d)蛙皮素不能抑制SO運動;(e)圖示SO基礎壓力為80mmHg。在此基礎上可見Oddi
括約肌時相性收縮。(a)-(d)用圖經Almqvist& Wiksell許可,引自Funch-Jensen
P.Sphincter of Oddi Motility.ActaChirug Scand.1990;Suppl.553。
圖8.98 同時顯示影像監測及壓力曲線。
. 時相性收縮頻率:3~6次/分
. 逆行性收縮:5~20%。
Oddi括約肌功能異常的測壓表現
(圖8.97及8.98)
. Oddi括約肌基礎壓力升高——較十二指腸壓力高40mmHg
. 膽總管/十二指腸壓力梯度升高
. 收縮頻率增快——超過10次/分
. 以逆向性收縮為主(>50%的時間)
. 括約肌壓力對CCK的予盾性反應增加
. 時相性收縮幅度增加——大於200~300mmHg。
上述指標中以基礎壓力升高意義最大;其它指標的意義尚未完全闡明。
注意事項
. 插管後,Oddi括約肌活動剛開始會增強,所以應保持導管靜置數分鐘,之後才進行檢測
.腹壓增加(如作嘔、呃逆、深呼吸等)會傳至檢測系統,而引起誤差
. 導管移位會導致術後分析誤差。
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