職業醫學
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職業醫學（occupational medicine）既屬臨床醫學，又是預防醫學的分支，常統稱職業衛生（occupationalhealth），從狹義說，職業醫學以個體為主要對象，職業衛生以人群為主要對象，兩者僅有工作範圍區分，統一於一個目標，即有共同的預防醫學觀念，知識和技能，以達到促進和保護職業人群在身體、精神和社會適應上的完美狀態。
職業醫學的任務有：防止工人發生由其工作環境所引起的各種有害於健康的疾病；保護工人在就業期間免遭由不利於健康的因素所產生的各種危害；使職業人群置身於一個能適應其生理和心理特徵的職業環境之中；即使工作能適應於人，也要使每個人都能適應於其工作。
在國家衛生服務的對象中，兒童是就業人群的後備者，16歲至60歲所有參加各種職業者如工農業、服務行業、文化教育、科學研究、行政管理者都包括在內，他們的工作時間，占生命的2／3。所以他們的健康，與國家富強和民族興旺直接有關。60歲或更晚年的健康和生存質量，與他們的早年更有密切相關。
醫學的各個專科中，都有職業醫學的部份。生物因素所致的職業病 ，以微生物學與寄生蟲病學為基礎。物理及化學因素所致疾病，應以毒理學為基礎。在臨床學科中，設立的職業病科，目前主要著重塵肺和職業中毒，而其他如工業外傷、皮炎、噪聲性耳聾以及其他工作有關疾病等，仍應列在內、外、皮膚、耳鼻咽喉等科的工作範圍。所以職業醫學應是醫學各科中必須關注的。
目錄 |
職業醫學的病因
人類的環境是由一些自然因素組成的：如空氣、水、食物、氣候以及供人活動的空間。人們生活的社會與精神環境對人的身心健康也有很大的影響。
人的疾病多數由環境危害因素所致，或受環境因素的影響；為保護人的健康，首先要闡明這些因素影響健康的方式，統稱為環境醫學，而職業醫學僅研究工作場所中環境因素，特稱為職業因素對職業人群健康的影響。（見表126）
表12-7 可影響健康的環境因素
| 環境因素 | 包括內容 |
| 生物的 | 病毒、細菌、寄生蟲 |
| 物理的 | 工作負荷、噪聲、振動、氣象、氣壓、輻 射線（放射線或非電離）、工效學 |
| 化學的 | 化學品、塵埃、藥物、煙草、皮膚刺激物、 食品添加劑 |
| 心理的 | 精神緊張、換班、夜班、人際關係 |
| 事故與工傷 | 有害境遇、超速、酒精影響、藥物 |
疾病的發生不外乎由於環境和遺傳兩方面的因素，後者包括衰老所致的自然退化。遺傳因素對職業人群影響，必須通過優生學予以防止，難以在後天阻斷。環境危害因素對人的危害程度，還受個體的特性決定。這可以解釋在同一職業環境中，各人所受的影響有不同，這些個體特性有性別、年齡、個性、健康狀況、營養、疾病等。但職業人群多為年輕和中年人，且比較健康，至少他們剛開始工作時是健康的，即在工作人群中的總發病率與死亡率將會低於總體人群，這現象稱為"健康工人效應"，在職業醫學中不應予以忽視。
（一）環境因素
1．物理因素 對人體產生生物物理作用；也可因機械壓迫和血管內空氣栓塞而引起組織病理變化，如減壓病。
2．化學因素 在生產中接觸到的原料、中間產物、成品和生產過程中的廢水、廢渣等，凡少量即對人有毒性的，都稱為毒物。毒物以粉塵、煙塵、霧、蒸氣或氣體的形態散佈於車間空氣中，主要經呼吸道和皮膚進入體內。其危害程度與毒物的揮發性、溶解性和固態物的顆粒大小等因素有關。
毒物污染皮膚後，按其理化特性和毒性，有的起腐蝕或刺激作用，有的起過敏性反應。有些脂溶性毒物對局部皮膚雖無明顯損害，但可經皮膚吸收，引起全身中毒。
生產中毒物經消化道進入人體而引起中毒者較為少見，常由於毒物污染食品或吸煙等所致。
從車間排出的廢氣、廢水和廢渣中的毒物，雖不直接使工人患職業病，但能損害居民健康，影響生態，危害也大。
3．生物因素 生產原料和作業環境中存在的致病微生物或寄生蟲，如炭疽桿菌、真菌孢子（吸入霉草粉塵所致的外源性過敏性肺泡炎）、森林腦炎病毒等。
（二）社會經濟因素 國民生產總值（GNP）、財富分配、文化教育水平、生態環境和勞動立法、醫療衛生制度，都可影響職業人群的健康。如生產管理水平低、設備簡陋，需要更多體力工作，或生產布局不合理，導致無效勞動，或骨骼肌肉的損傷性疾病。
（三）生活方式 與職業有關的生活方式有工作節奏的變動，工作過度緊張，換班和夜班工作，缺乏體育鍛煉，吸煙或無節制地飲酒等。生活方式常與本人的心理狀態有關，如個人漠視健康和預防的觀念，則無視安全規範和自我保健。
（四）衛生服務的素質 醫務人員的業務能力至為重要，加強醫德，應是衛生服務中重要的觀念。為此國際職業衛生協會（ICOH）在1992年訂立了職業醫學的醫德準則，供會員們遵行。
以上職業因素中最為重要的是環境因素。在某一環境中，可能存在幾種不同的有害因素，對人起著綜合作用，加劇危害程度。此外，同一種疾病也可由不同性質的有害因素引起，如稻田皮炎可由於物理、化學和機械刺激引起。接觸有損於呼吸道健康的環境因素如粉塵、有害氣體或蒸氣，加上吸煙，可加劇呼吸道的病損。
預防工作中的失誤，使健康受到損害而引起職業性病損，包括工傷、職業病（包括職業中毒）和工作有關疾病。
工傷屬於工作中的意外事故，常在急診範圍內。但其預防應是職業醫學與勞動保護部門的共同任務，因其發生常與勞動組織、機器的構造和防護的不完善有關，又與個人的心理狀態、生活方式等因素有關。
職業醫學的症状
確診職業病，關係到工人能否享受國家的勞動保險待遇，故不僅是醫學上的問題，也涉及到正確執行國家的勞動保護政策。一般說，正確診斷依賴於下列三個條件：
（一）職業史 包括工種、接觸職業危害因素的機會和接觸程度（最簡單是專業的工齡）、環境條件等資料。為深入了解病因，除口頭詢問外，有時需要直接到現場觀察，才能作出正確的判斷。接觸史的資料，僅有定性還不夠，還應該是定量的，即環境監測資料或工齡的記錄。
（二）體格檢查 與一般臨床所用方法類同。但對某一類職業因素所致疾病，如職業史比較明確，則可根據發病的特點，選擇某些項目重點檢查。
（三）實驗室檢查 有一些職業病，臨床表現不明顯，常靠實驗室檢查，主要有以下幾種：①測定生物材料中有害物，以檢測身體吸收量，如尿、頭髮、指甲等中重金屬量；②測定吸收入體內，經代謝後排出代謝物的量，如吸收苯系物後，可分別測定尿中酚、馬尿酸或甲基馬尿酸；③測定機體受職業危害因素作用後生物化學或細胞形態方面的改變，如對接觸苯者檢查血常規，必要時檢查骨髓象等。
根據以上三方面取得的資料，經過綜合分析，得出診斷結論。對慢性職業病，往往需要長期動態隨訪，才能作出最後判斷。對一些病因未能確定的臨床表現，要排除職業因素以外的疾病，這是職業病診斷中重要手段。此時除需要利用以上三方面資料予以綜合分析外，還可應用職業流行病學方法予以鑒定。
職業醫學的預防和治療方法
按照四級預防原則，職業性病傷與一般病因或發病過程不明的疾病不同，欲求預防效益，在干優良的衛生服務，包括：
1．環境監測（environmental monitoring）及健康監（保）護（health surveillance）。前者為識別環境中潛在的職業危害因素，及其強度（接觸量）和接觸的機會，並應向職工公布，為改進生產環境提供依據；健康監護著重於早期檢測在特定生產環境中勞動者的健康狀況，並通過就業前和定期健康檢查，發現疾患應告知勞動者本人並及早處理，及時阻斷接觸。對勞動能力已受到損害者，應作勞動能力鑒定，並按勞動保險條例的規定處理。
2．職業流行病學 明確的職業因素所致疾病，在臨床上比較容易識別和診斷。但有些疾病如職業性腫瘤和其他工作有關疾病；或長期接觸微量的職業危害因素，疾病與環境因素的因果聯繫難以確認，需要用職業流行病學方法，對接觸人群予以"診斷"。
3.為制訂有關政策法令提供科學依據 以上兩個方面工作除直接服務所必需外，所積累的資料，又可作為制訂有關法令提供科學依據。衛生標準和職業病診斷標準是職業衛生法令中最為重要的部分，衛生部門需要與各有關政府部門如勞動部門、各工業部門、工會等共同協商而貫徹。
4．衛生監督 為了執行衛生政策和法令，國家衛生部設有衛生監督司，以及地方衛生監督部門。在企業的規劃設計、施工及驗收等方面，貫徹三同時，以執行預防性衛生監督。企業投入生產後，要執行經常性衛生監督。
5．人員培訓和健康教育 輪訓職業衛生和勞動保護的業務和管理人員。並將防護知識，讓直接參与生產者懂得職業危害因素損害健康的致病環節，實行自我保健，也對企業的管理者實行群眾性監督。
以上五個面的工作，需要有三方面的力量，包括行政領導的力量，即各級領導應對人民的健康負責，認真做好職業衛生工作；其次是醫務衛生人員的力量，在醫療衛生工作中，應按世界衛生組織1994年的"人人享有職業衛生"的建議，將職業衛生列為初級衛生保健的內容；第三種力量是勞動者的自我保健。
在衛生管理中，醫務衛生人員包括衛生防疫站、職業病防治機構、企業職工醫院和保健站、鄉鎮和街道衛生單位以及醫院中負責職業衛生的人員等積極參與，與工程學、勞動保護科學等方面人員的密切協作，為有關立法提供科學依據，並努力做好第一級預防，及早發現問題及時採取控制措施，使勞動者得以在安全衛生的環境中工作。如忽視預防，單純治療職業病患者，勢必使病人愈治癒多（如圖12-9中虛線所示）；只有同時兼"治"不衛生的環境，才能打破惡性循環，有效地控制職業危害因素所致的疾患（如圖12-9中實線所示）。
從圖12-9可以見到職業衛生比職業醫學的範圍更廣，但後者有時在其中起著偵察作用。臨床醫師首先接觸個體病人，從個體現象進行累積和綜合；如沒有預防觀念，不認識群體的安危，就不能進一步全面理解四級預防的意義。因而職業醫學中的"處方"，不僅要治人的病，還需要與其他衛生部門密切配合，與勞動保護、工業衛生化學、工程技術等方面的專業人員以及工人密切合作，共同治理有病的"生產過程"，才能更有效地保護勞動者健康，防制病傷。
職業醫學的護理
職業性病傷既是一類人為的疾病，應按四級預防措施，來保護接觸人群的健康。
原始級預防 原始級預防的目標是用立法手段、經濟政策、改變生活習慣，避免已知增加發病危險的社會、經濟、文化生活因素，以預防某一種疾病。如已知吸煙導致多種慢性病和加劇職業病（塵肺），則用改變國家經濟政策，禁止青少年吸煙，創建無煙學校、工廠等預防策略。對職業性病傷的預防，公布勞動法，制訂職業病防治條例（如上海市於1996年1月經人民代表大會常委會通過）等法令。
第一級預防 又稱病因預防，是從根本上杜絕危害因素對人的作用，即改進生產工藝和生產設備，合理應用防護設施及個人防護用品，以減少工人接觸的機會和程度。對化學和物理因素，國家制訂的工業企業設計衛生標準（1979、1983-1989及1989年後分別公布的），應作為共同遵守的接觸限值或"防線"和預防措施的準則，這在職業病預防方面，常起到有效的作用。對人群中處於高危的個體，可依據職業禁忌證進行檢查，凡有該職業禁忌證者，不得參加該工作。
第二級預防 又稱發病預防，是早期檢測人體受到職業危害因素所致的疾病。第一級預防措施雖然是理想的方法，但實現時所需費用較大，有時效果不理想，仍然可致病，所以第二級預防成為必需的措施。其主要手段是定期進行環境中職業危害因素的監測和對接觸者的定期體格檢查，以早期發現病損而予及時預防。此外，還有長期病假或外傷後復工前的檢查及退休前的檢查。定期體格檢查的間隔期可根據下列原則而定：①疾病的自然演變、發病快慢和嚴重程度；②接觸的職業危害程度；③接觸人群的易感性。體格檢查項目可用特殊的生物檢測方法作評價。肺通氣功能的檢查或X線肺部攝片，常用作對接觸粉塵作業者的功能性和病理性改變的指標；其他如心電圖、腦電圖和神經傳導速度和聽力檢查等，均可做為早期的特異性檢查方法。
第三級預防是在得病以後，合理康復處理。其原則有：①對已受損害的接觸者應調離原有工作崗位，並予以合理的治療；②根據接觸者受到損害的原因，推動生產環境和勞動條件的改革；③促進患者康復，預防併發症。
除極少數的職業中毒有特殊的解毒治療外，大多數職業病主要依據受損的靶器官或系統，用內科治療原則，給予對症綜合處理。特別對接觸粉塵所致肺纖維化的病損，目前尚無可靠方法予以逆轉。所以處理對策，還在於全面執行四級預防措施，做到早期檢測、及時預防、早期處理、合理補救。對接觸粉塵者勸阻吸煙。
原始級和第一級預防都針對整個的或選擇的人群，後者對健康個人更具重要意義。雖然這兩級對人群的健康和幸福能起絕大部分的作用，但第二和第三級是對病人的，及時補救，仍然重要，所以四個水平需要相互補充。
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