病理學/鉤端螺旋體病

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鉤端螺旋體病（leptospirosis）是由鉤端螺旋體引起的一種急性傳染病。此病幾遍及世界各大洲，尤以熱帶和亞熱帶為著。我國已有28個省、市、自治區發現本病，並以盛產水稻的中南、西南、華東等地區流行較重。發病季節主要集中在夏秋（6～10月）水稻收割期間，常以8～9月為高峰，青壯年農民發病率較高。在氣溫較高的地區，終年可見其散發病例。

【病因】

鉤端螺旋體屬密螺旋體，一般長6～10μm，寬0.1～0.2μm，有12～18個螺旋，其一端或兩端常彎曲成鉤

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方法可以從腦脊液，尿，血查出鉤端螺旋體DNA，達到特異、敏感、快速診斷、並可區分類型。

【傳染途徑】

鼠類和豬是本病的主要傳染源。農業勞動者，接觸污染的田水，鉤端螺旋體常經皮膚（特別是破損的皮膚）進入人體，引起本病的流行。在洪水泛濫或大雨後，也可有本病的流行，主要是豬的含菌排泄物污染水源所致。此外，污染的水或食物亦可經消化道粘膜引起感染；在患本病的孕婦，鉤端螺旋體還可經過胎盤使胎兒受染。

【疾病發展過程及其發病機制】

由於鉤端螺旋體菌型、毒力大小和侵入人體數量的不同，以及人體免疫力和反應性的強弱，病理改變和臨床表現的輕重及類型亦有很大差異。依疾病的發展過程及其發病機制其病程可概括為三個階段。

1.早期（敗血症期）此期約相當於起病後的1～3天，為鉤端螺旋體侵入人體後，經淋巴道和小血管進入血循環和組織內大量繁殖併產生毒素所致。病理形態改變比較輕微，而功能改變較為顯著。主要是全身感染中毒性微血管功能改變及肺、肝、腎、心、中樞神經系統等急性功能障礙。臨床表現為早期中毒症候群，如畏寒、發熱、乏力、頭痛、軀幹痛、結膜充血、腓腸肌壓痛，表淺淋巴結腫大、皮疹和鼻衄等。

2.中期（敗血症伴器官損傷期）此期多發生於起病後第3～10天。在敗血症繼續發展的基礎上，鉤端螺旋體及其毒素進一步引起不同程度的器官損害，造成臨床上不同的病型。如無明顯器官損害，臨床上表現為流感傷寒型；如有明顯器官損害，則根據受損器官及其嚴重程度，分別表現為肺出血型、黃疸出血型（又稱Weil病）、腎功能衰竭型和腦膜炎型等。各型間有時可有一定重疊。

3.後期（恢復期或後發症期）此期多發生在起病第7～10天以後。鉤端螺旋體侵入人體後，最初出現非特異性免疫反應，表現為肝、脾、淋巴結等單核吞噬細胞系統細胞增生，巨噬細胞和中性粒細胞增多，並不同程度地吞噬鉤端螺旋體，但不能徹底予以消滅。在發病後1周左右，血液中開始出現特異性抗體，首先出現IgM，以後出現IgG，其水平隨病程逐漸增高。與此同時，血液及各組織中的鉤體開始減少並消失，臨床上遂進入恢復期。多數患者熱退後各種症状逐漸消失而獲痊癒。少數患者在熱退後幾天至6個月或更長時間可再出現發熱、眼部及神經系統後發症。可能為遲發性變態反應所致。

【病變及臨床病理聯繫】

本病的病理變化屬急性全身性中毒性損害，主要累及全身毛細血管，引起不同程度的循環障礙和出血，以及廣泛的實質器官變性、壞死而導致嚴重功能障礙。炎性反應一般輕微。由於菌型和毒力的不同，所引起病變的輕重和主要累及器官的種類也有異。

1.肺　主要表現為肺出血，在肺出血型患者最為顯著，多為黃疸出血群所引起，為近年來無黃疸鉤端螺旋體病患者常見的死亡原因，一般出現在病後3～5天，暴發者也可發生在病後1～2天。最初出血呈點狀分布，以後點狀出血不斷增多和擴大，並互相融合，形成全肺瀰漫性出血，使兩肺各葉體積增大，重量增加，外表呈紫紅色，有如肝。切面見肺葉幾乎全部或大部呈出血性實變，色暗紅，酷似血凝塊。氣管和支氣管幾乎全為血液所充滿（圖18-24）。鏡下，肺泡壁毛細血管顯著充血，管腔極度擴張，但未見明顯血管破裂現象。支氣管和肺泡內充滿大量紅細胞，肺水腫和炎性反應均不明顯。

瀰漫性肺出血型鉤端螺旋體病的肺切面

圖18-24　瀰漫性肺出血型鉤端螺旋體病的肺切面幾乎全部呈出血變實，酷似血凝塊

2.肝　肝的病變以黃疸出血型患者最為顯著。肉眼觀察肝腫大，質軟，色黃。鏡下見肝細胞混濁腫脹、脂肪變性和小葉中央灶性壞死。Disse腔水腫，肝細胞索離解。枯否細胞增生。匯管區膽小管可見膽汁淤滯和淋巴細胞、中性粒細胞及少量嗜酸性粒細胞浸潤。鉤體含量在全身各器官、組織中，以肝為最多。主要存在於Disse腔和毛細膽管內，肝細胞和枯否細胞內可見變性的鉤端螺旋體。由於肝細胞的損害可引起膽汁排泄功能降低和凝血功能障礙，故臨床上可見重度黃疸和廣泛皮膚、粘膜出血。嚴重者可發生急性肝功能不全或肝腎症候群。

3.腎　腎損害可以單獨存在（腎型鉤端螺旋體病），也可與流感傷寒型、肺出血型，特別是黃疸出血型同時存在。肉眼觀，腎稍腫大，切面見皮質蒼白，髓質淤血，偶見腎包膜出血。鏡下主要見間質性腎炎和腎小管上皮細胞不同程度的變性壞死。腎小管腔擴大，其中含有蛋白、紅細胞、粒細胞和細胞碎片，並可形成管型阻塞腎小管管腔。腎間質可見充血、水腫或出血，有散在的小灶性炎細胞浸潤，主要為淋巴細胞、單核細胞、少量中性和嗜酸性粒細胞浸潤。腎小球一般無明顯改變。腎組織內易查見鉤端螺旋體，可見於腎間質、腎小管上皮細胞及腎小管腔內。腎損害嚴重者可引起急性腎功能不全，造成腎損害的原因除毒素作用外，腎微循環障礙所致的缺氧亦起一定的作用。

4.其他器官組織病變

（1）心臟：心臟常擴大，質地較軟，心外膜和心內膜可見出血點。鏡下見心肌細胞普遍混濁腫脹，偶見灶性壞死。間質有水腫、出血和血管周圍炎，以單核細胞浸潤為主，夾雜有少數中性粒細胞和淋巴細胞。臨床上可出現心動過速、心律紊亂及心肌炎的徵象。

（2）橫紋肌：以腓腸肌病變最為明顯。鏡下主要見肌纖維節段性變性、腫脹、橫紋模糊或消失，並可出現肌漿空泡或溶解性壞死，肌漿及肌原纖維溶解消失，僅存肌纖維輪廓。間質有水腫、出血和少量炎細胞浸潤。臨床上出現腓腸肌壓痛。

（3）神經系統：部分病例有腦膜及腦充血、出血、炎細胞浸潤和神經細胞變性。這些病變在鉤體病的腦膜腦炎型最為明顯。臨床上出現腦膜腦炎的症状和體征。

（4）脾、淋巴結：單核巨噬細胞增生和炎細胞浸潤，可引起脾和淋巴結腫大。

（5）腎上腺：皮質內脂質減少或消失，皮質和髓質均可有出血及灶性或瀰漫性炎細胞浸潤。

【後發症】

1.眼部病變　眼部病變多在熱退後1周至1月左右發生。最常見者為虹膜睫狀體炎、脈絡膜炎或全葡萄膜炎。並可出現鞏膜表層炎，球後神經炎或玻璃體混濁。

2.腦動脈炎　患者多為兒童，亦可為青壯年。患者常在急性期症状消失後1～5月出現偏癱和失語等症状。主要病變是腦底多發性動脈炎及其所引起的腦實質損害。病變主要累及腦底動脈各干支，以大腦中動脈及大腦前動脈病變最重，大腦後動脈次之。病變呈跳躍性節段性分布，使該動脈粗細不勻、僵直或呈灰白色繩索狀。此外，在基底節及其鄰近腦實質內可見毛細血管及小靜脈明顯擴張充血，有的聚集成簇。鏡下見受累動脈早期可為全動脈炎，較晚期則主要為增生性動脈內膜炎，使內膜顯著增厚，可引起血管腔狹窄甚至閉塞，偶爾可並發血栓形成（圖18-25）。腦實質可因缺血而發生輕重不一和不同部位的水腫、出血和多發性軟化灶。