急診醫學/肝昏迷用藥

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(一)肝昏迷治療原則 參看第36章。

(二)治療用藥

1.降血氨藥物 這一類藥物與氨結合,使成為胺類,因而降低氨對腦的毒性影響。

(1)谷氨酸(Glutamic acid 1)及其鈉、鉀、鈣鹽:其降血氨是由於與氨結合成谷氨醯胺。根據病情,靜滴谷氨酸鈉谷氨酸鉀,二者可以3:1或2:1混合靜滴。低血鉀時,則用鉀鹽;如缺鈣,可給谷氨酸鈣。靜滴內加入5~10g維生素C,以免液體偏鹼不利降血氨。注意谷氨酸鹽不宜靜滴太快。對肝硬化伴廣泛門-體側支循環形成者,有明顯的使血氨升高的誘因者,可能有較好的降血氨和改善症状的效果。用藥時,要注意檢測血液pH和電解質、腎功能

(2)精氨酸(Arginine):氨的去路之一是形成尿素,在尿素形成的鳥氨酸循環中,精氨酸與氨生成尿素和鳥氨酸。對伴有鹼中毒,不宜輸入大量鈉離子的肝昏迷患者,可選用精氨酸。但由於肝昏迷者的精氨酸酶活性往往也降低,故影響其降血氨效果。同時精氨酸為鹽酸製劑,易致高氯酸血症,在腎功能不全時要慎用。

2.減少腸道產氨藥物

(1)乳果糖甙(Lactulose):由於小腸內無雙糖酶水解乳果糖,所以進入結腸後被細菌分解成乳酸醋酸,使腸內pH變為酸性,因而NH3容易變成NH+4;同時結腸內NH3的吸收也受腸內pH的影響,當pH低於5時,結腸粘膜不再吸收NH3,還要向腸道內排出NH3。此外,乳酸和醋酸生成使腸腔內滲透壓增高,導致滲透性腹瀉,對便秘者尤為合適。口服乳果糖甙45g/d,分3次口服。可明顯改善肝昏迷患者症状。如劑量不夠則難以奏效。也可用灌腸,有報導15%的乳果糖1000ml,直腸灌腸1h後,可降低血氨濃度,使肝昏迷明顯好轉。

(2)乳糖:為雙糖,多數人缺乏乳糖酶,因此不被消化吸收,在結腸內被細菌發酵生成乳酸、甲酸等,與乳果糖的作用機制相似,也可以灌腸。用法:20%乳糖,每次ml,一日3次,口服。

(3)食醋:食醋稀釋後灌腸,pH4~5,可減少腸道氨的產生和吸收,降低血氨。

(4)抗生素:血循環中的尿素彌散到腸道,被腸內細菌分解成氨。此外,細菌也分解蛋白質產生氨,尤其在消化道出血時,使血氨明顯升高。因此抑制腸道細菌可減少產氨。常用的抗生素為新黴素(Neomycin),與乳果糖合用可增強抑制產氨,也增加對食物蛋白質的耐受性。但不宜長期服用,以免吸收引起腎臟和第Ⅷ對腦神經毒性反應。也可選用氨基苄青黴素卡那黴素(口服時吸收少)、巴龍黴素滅滴靈

(5)乳酶生表飛鳴,Biofermin):含乳酸桿菌,能分解糖類,生成乳酸,使腸內酸度增高,抑制腸道病原菌繁殖,干擾大腸桿菌生長,減少氨的產生。使用時,要注意有效期,要有足夠的活乳酸桿菌,每次服3~4g,每日~4次,不宜與抗生素、抑菌藥物吸附劑合用。

3.假性神經遞質拮抗劑

(1)支鏈胺基酸3H(branched-chain amino acid 3H,BCAA,3H):支鏈胺基酸族包括亮氨酸異亮氨酸以及纈氨酸。抑制減少芳香族胺基酸(aromatic amino acid,AAA)進入腦內,抑制、減少假性神經遞質產生,改善腦細胞功能,使患者蘇醒。同時BCAA可減少肌肉肝臟的蛋白質分解,作為肌肉能量來源,也補充了患者機體內缺乏的必需胺基酸,促進蛋白質合成代謝。支鏈胺基酸3H的濃度為國外FO80的3倍。靜滴每次BCAA250ml,每日2次,能使多數肝硬化肝性腦病患者清醒。但對重症肝病效果較差,停藥後BCAA/AAA比值又下降。

(2)14胺基酸800:由14種胺基酸(包括亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸)以適當比例配製而成。能使BCAA/AAA比值升高,抑制和減少假性神經遞質產生。可提高血漿蛋白含量,降低血漿非蛋白氮尿素氮的含量,有利於肝細胞增生肝功能的恢復。適用於肝硬化肝昏迷、肝炎肝昏迷和肝功能不全低蛋白血症者。每次ml14胺基酸800與等量的10%葡萄糖靜滴,每日2次。清醒後減半,可用10~15天。

(3)左旋多巴(Levodopa,L-dopa):為去甲腎上腺素多巴胺的前身,能通過血腦屏障,可使肝昏迷患者蘇醒。正常時,蛋白質在腸道被水解成胺基酸後,經脫羧酶的作用,產生苯乙胺、酷胺等胺類物質,在肝內分解而清除。但肝臟功能衰竭時,這些胺類不能在肝內分解,由體循環進入中樞神經系統側鏈β位二羥化後,形成苯乙醇胺或去甲新福林,為假性神經遞質,其結構與去甲腎上腺素、多巴胺相似。左旋多巴在中樞神經能轉化為大量多巴胺、去甲腎上腺素,對抗假遞質,使患者蘇醒。口服1h後達血濃度峰值,半減期為1~3h。由於吸收後在肝內又成多巴胺,肝病嚴重時,多巴胺形成減少,左旋多巴進入中樞神經系統而發揮以上作用。由於興奮延腦化學受體促髮帶(CTI),可引起噁心嘔吐。還可有體位性低血壓等。

4.溴克丁(溴隱亭,Bromocriptine) 為多巴胺受體激動劑,特異地興奮多巴胺受體。其作用機制類似左旋多巴。對頑固性慢性肝性腦病有效,不受於治療急性肝性腦病。

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