急診醫學/肝昏迷用藥

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急診醫學

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（一）肝昏迷治療原則　參看第36章。

（二）治療用藥

1．降血氨藥物　這一類藥物與氨結合，使成為胺類，因而降低氨對腦的毒性影響。

（1）谷氨酸（Glutamic acid 1）及其鈉、鉀、鈣鹽：其降血氨是由於與氨結合成谷氨醯胺。根據病情，靜滴谷氨酸鈉或谷氨酸鉀，二者可以3：1或2：1混合靜滴。低血鉀時，則用鉀鹽；如缺鈣，可給谷氨酸鈣。靜滴內加入5～10g維生素C，以免液體偏鹼不利降血氨。注意谷氨酸鹽不宜靜滴太快。對肝硬化伴廣泛門-體側支循環形成者，有明顯的使血氨升高的誘因者，可能有較好的降血氨和改善症状的效果。用藥時，要注意檢測血液pH和電解質、腎功能。

（2）精氨酸（Arginine）：氨的去路之一是形成尿素，在尿素形成的鳥氨酸循環中，精氨酸與氨生成尿素和鳥氨酸。對伴有鹼中毒，不宜輸入大量鈉離子的肝昏迷患者，可選用精氨酸。但由於肝昏迷者的精氨酸酶活性往往也降低，故影響其降血氨效果。同時精氨酸為鹽酸製劑，易致高氯酸血症，在腎功能不全時要慎用。

2．減少腸道產氨藥物

（1）乳果糖甙（Lactulose）：由於小腸內無雙糖酶水解乳果糖，所以進入結腸後被細菌分解成乳酸和醋酸，使腸內pH變為酸性，因而NH₃容易變成NH⁺₄；同時結腸內NH₃的吸收也受腸內pH的影響，當pH低於5時，結腸粘膜不再吸收NH₃,還要向腸道內排出NH₃。此外，乳酸和醋酸生成使腸腔內滲透壓增高，導致滲透性腹瀉，對便秘者尤為合適。口服乳果糖甙45g/d，分3次口服。可明顯改善肝昏迷患者症状。如劑量不夠則難以奏效。也可用灌腸，有報導15%的乳果糖1000ml，直腸灌腸1h後，可降低血氨濃度，使肝昏迷明顯好轉。

（2）乳糖：為雙糖，多數人缺乏乳糖酶，因此不被消化吸收，在結腸內被細菌發酵生成乳酸、甲酸等，與乳果糖的作用機制相似，也可以灌腸。用法：20%乳糖，每次ml，一日3次，口服。

（3）食醋：食醋稀釋後灌腸，pH4～5，可減少腸道氨的產生和吸收，降低血氨。

（4）抗生素：血循環中的尿素彌散到腸道，被腸內細菌分解成氨。此外，細菌也分解蛋白質產生氨，尤其在消化道出血時，使血氨明顯升高。因此抑制腸道細菌可減少產氨。常用的抗生素為新黴素（Neomycin），與乳果糖合用可增強抑制產氨，也增加對食物蛋白質的耐受性。但不宜長期服用，以免吸收引起腎臟和第Ⅷ對腦神經的毒性反應。也可選用氨基苄青黴素、卡那黴素（口服時吸收少）、巴龍黴素或滅滴靈。

（5）乳酶生（表飛鳴，Biofermin）：含乳酸桿菌，能分解糖類，生成乳酸，使腸內酸度增高，抑制腸道病原菌繁殖，干擾大腸桿菌生長，減少氨的產生。使用時，要注意有效期，要有足夠的活乳酸桿菌，每次服3～4g，每日～4次，不宜與抗生素、抑菌藥物、吸附劑合用。

3．假性神經遞質拮抗劑

（1）支鏈胺基酸3H（branched-chain amino acid 3H,BCAA,3H）：支鏈胺基酸族包括亮氨酸、異亮氨酸以及纈氨酸。抑制減少芳香族胺基酸（aromatic amino acid,AAA）進入腦內，抑制、減少假性神經遞質產生，改善腦細胞功能，使患者蘇醒。同時BCAA可減少肌肉、肝臟的蛋白質分解，作為肌肉能量來源，也補充了患者機體內缺乏的必需胺基酸，促進蛋白質合成代謝。支鏈胺基酸3H的濃度為國外FO₈₀的3倍。靜滴每次BCAA250ml，每日2次，能使多數肝硬化肝性腦病患者清醒。但對重症肝病效果較差，停藥後BCAA/AAA比值又下降。

（2）14胺基酸800：由14種胺基酸（包括亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸）以適當比例配製而成。能使BCAA/AAA比值升高，抑制和減少假性神經遞質產生。可提高血漿蛋白含量，降低血漿非蛋白氮和尿素氮的含量，有利於肝細胞的增生和肝功能的恢復。適用於肝硬化肝昏迷、肝炎肝昏迷和肝功能不全低蛋白血症者。每次ml14胺基酸800與等量的10%葡萄糖靜滴，每日2次。清醒後減半，可用10～15天。

（3）左旋多巴（Levodopa,L-dopa）：為去甲腎上腺素和多巴胺的前身，能通過血腦屏障，可使肝昏迷患者蘇醒。正常時，蛋白質在腸道被水解成胺基酸後，經脫羧酶的作用，產生苯乙胺、酷胺等胺類物質，在肝內分解而清除。但肝臟功能衰竭時，這些胺類不能在肝內分解，由體循環進入中樞神經系統。側鏈β位二羥化後，形成苯乙醇胺或去甲新福林，為假性神經遞質，其結構與去甲腎上腺素、多巴胺相似。左旋多巴在中樞神經能轉化為大量多巴胺、去甲腎上腺素，對抗假遞質，使患者蘇醒。口服1h後達血濃度峰值，半減期為1～3h。由於吸收後在肝內又成多巴胺，肝病嚴重時，多巴胺形成減少，左旋多巴進入中樞神經系統而發揮以上作用。由於興奮延腦化學受體促髮帶（CTI），可引起噁心、嘔吐。還可有體位性低血壓等。