急診醫學/腹痛用藥

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(一)腹痛的治療原則

1.腹痛病因未明,慎用止痛劑,尤其是麻醉性鎮痛劑,以免掩蓋病情,延誤診斷。

2.針對病因和腹痛機制治療。急性胃腸炎的腹痛應抗炎,有腸痙攣時應解痙止痛。急性腸梗阻穿孔時應禁食、胃腸減壓、及時手術和積極抗炎。肝膿腫或急性充血性肝腫大時應減低肝包膜的張力,前者穿刺引流膿液,後者應強心利尿劑

3.糾正水電解質和代謝紊亂。急性腹痛患者常伴有嘔吐腹瀉高熱等,丟失水、鹽應予補充;有的需要緊急手術,應在術前糾正水電解質平衡,予以支持療法

4.對非外科性腹痛又伴有明顯精神因素患者,除治療原發病外,必要時結合暗示治療,避免用鎮痛劑,以免成癮。

(二)治療用藥

1.抗膽鹼能藥 主要用於中空臟器痙攣性腹痛,如腸痙攣、膽絞痛等。

(1)丁溴東莨菪鹼:請見止吐藥物。

(2)其他:如654-2、阿托品服止寧等。

2.抗酸劑和抑酸劑 潰瘍病糜爛性胃炎時,高酸分泌刺激潰瘍糜爛面時可引起上腹痛,有時疼痛嚴重。抗酸劑可立即中和胃酸,抑酸劑則抑制酸的分泌,從而減輕疼痛。常用的抗酸劑有氫氧化鋁凝膠胃得樂樂得胃胃速樂,後三種抗酸劑由幾種抗酸藥物組成,以增強作用、減輕副作用。抑酸劑有以下幾類。

(1)H2受體拮抗劑:常用的有甲氰咪胍(Cimetidine)、呋喃硝胺雷尼替丁,Ranitidine)。口服甲氰咪胍後,迅速在近端小腸吸收,60~90min達到血濃度峰值,半減期為2h。口服300mg甲氰咪胍後,抑酸效果可維持4h以上。呋喃硝胺抑酸作用比甲氰咪胍強5~6倍。口服150mg呋喃硝胺後抑酶作用長達12h。甲氰咪胍可引起神經系統反應,這是由於藥物通過血腦屏障作用於神經組織中H2受體的結果。少數患者可引起血清轉氨酶升高。而呋喃硝胺的副作用比甲氰咪胍為小。

(2)胃泌素受體拮抗劑:丙谷胺(Proglumide)的結構與胃泌素結構的末端相似,能競爭壁細胞上胃泌素受體,從而抑制胃酸分泌,對粘膜也有保護作用。

(3)膽鹼能受體拮抗劑:抗膽鹼能藥作用於壁細胞上膽鹼能受體,抑制胃酸分泌;同時也通過對迷走神經的抑制作用而使胃酸分泌減少;此外,還能解除平滑肌痙攣達到止痛。

3.亞硝酸類和鈣通道阻滯劑 硝酸甘油(Nitroglycerol)和硝酸異山梨醇(消心痛,Isosorbide dinitrate)。這些藥物直接鬆弛平滑肌。解除膽道括約肌痙攣。口含後2~3min即起作用,硝酸甘油維持30min,消心痛可達6h以上,用於膽絞痛。由於亞硝酸類能降低下食管括約肌壓力,口含後能減輕賁門失弛緩症患者的進食發噎、胸痛症状

鈣通道阻滯劑使鈣內流阻滯,鬆弛平滑肌,也可用於平滑肌痙攣引起的疼痛。近年來,已用於治療賁門失弛緩症,口含心痛定後10min,下食管括約肌壓力下降,1~2h達最大效應(請見止瀉藥物)。

亞硝酸類和鈣通道阻滯劑可擴張血管,服後可能引起頭痛眩暈

4.硫酸鎂(Magnesium sulfate) 為鹽類瀉藥(見前)。口服33%硫酸鎂50ml,可刺激十二指腸粘膜,反射性地鬆弛膽總管下端Oddi括約肌,使膽囊收縮,膽汁排空。對於小結石引起的膽絞痛,結合其他治療有可能達到排石止痛。

5.鎮痛劑

(1)嗎啡(Morphine):為阿片受體激動劑,有強大的鎮痛作用。其鎮痛機理是與中樞神經系統內有關的阿片受體結合,模擬內源性抗痛物質腦啡肽的作用,激活體內抗痛系統。嗎啡興奮平滑肌,增加膽管輸尿管支氣管平滑肌張力。因此單獨用於膽絞痛、腎絞痛時,反而加重膽管、輸尿管痙攣,所以應與解痙藥物合用。也用於腹部術後、腹部外傷。肌注後30min吸收,療效維持4~6h,半減期為2~3h。嗎啡在肝臟代謝,經腎排出,可引起眩暈、嘔吐、便秘。禁用於阻塞性肺疾患、嚴重肝病,以免加重呼吸衰竭肝功能衰竭

(2)哌替啶度冷丁,Pethidine,Dolantin):其作用機理與嗎啡基本相同。鎮痛作用比嗎啡弱(約相當於1/8~1/10)。主要用於內臟劇烈絞痛,也需與抗膽鹼能藥物合用。肌注50~100mg度冷丁後,10min產生鎮痛效果,維持2~4h,半減期為3h。度冷丁也在肝內代謝。

6.乙醯水楊酸阿司匹林,Aspirin) 蛔蟲喜鹼惡酸,遇酸後退縮,由於阿司匹林為酸性,用於治療膽道蛔蟲症的膽絞痛。服用後2~3天,膽絞痛停止後驅蛔。注意潰瘍病患者應慎用。

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