急診醫學/止腹瀉藥

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急診醫學

消化系統疾病急診
- 胃腸系統病急診臨床藥理學
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（一）腹瀉的治療原則 嚴重的腹瀉可迅速導致脫水、丟失大量電解質和失鹼性酸中毒。腹瀉的藥物治療原則除針對病因及腹瀉機理外，可根據有無蠕動增快或異常選藥。如有胃腸運動加快，可選用抗膽鹼能或其他使胃腸運動減慢的藥物。但並不是凡腹瀉都用這些藥物。腸運動異常減弱時，小腸細菌可過度繁殖，影響消化酶的作用，細菌分解結合膽鹽，可引起腹瀉，對此如應用增加胃腸蠕動的藥物並予以抗炎治療，可望收效。局限於直腸、乙狀結腸的潰瘍性結腸炎患者的腹瀉主要是由於炎症激惹、刺激，而全胃腸通過時間並不縮短，應予抗炎治療。

（二）治療用藥

1．哌替啶衍生物

（1）苯乙哌啶(止瀉寧，Diphenoxylate,Lomotil)：為哌替啶（度冷丁）的衍生物。無鎮痛作用，能減少腸蠕動，並有收斂作用。可用於各種因胃腸運動增快引起的腹瀉，例如某些所謂「功能性腹腹瀉」，又如潰瘍性結腸炎全結腸型或累及範圍廣泛時，結腸通過常增快。服藥後45～60min起作用，持續3～4h。吸收後迅速在肝臟代謝，其代謝產物隨膽汁排出，少量從尿中排出。臨床上常用復方苯乙哌啶，每片含苯乙哌啶2.5mg，阿托品0.025mg，1～2片，3次/d。常規劑量副作用很小，大劑量時可產生欣快感，長期服用會成癮，產生依賴性。肝、腎功能損害，尤其是嚴重肝病時，此藥可誘發肝昏迷。重症潰瘍性結腸炎時，由於抑制腸蠕動，可誘發中毒性結腸擴張。

（2）苯丁哌胺（咯哌胺Loperamide，或易蒙停Imodium）：其化學結構與苯乙哌啶相似。可抑制平滑肌收縮、抑制腸蠕動。其作用強度比嗎啡、阿托品大。口服後易吸收，4～6h達高峰，半減期為9～13h。分布於肝、腎，並從尿、糞排出。應用的適應證同苯乙哌啶。其作用還有①阻斷鈣通道，抑制腸動力；②抑制分泌；③抑制調鈣蛋白，增加Na⁺、Cl^-吸收。比苯乙哌啶作用強，用藥後迅速止瀉。每日～3次，每次mg。病情好轉後可酌情減量或停用。

2．腎上腺素能藥物　可樂寧（氯壓定，Clonidine）:為α₂腎上腺能藥物，它刺激腸細胞上特異的節後α₂腎上腺素能受體，促進Na⁺和Cl^-的吸收，抑制HCO^-₃和Cl^-的分泌，為強力的止瀉劑。但其中樞性低血壓和鎮靜作用限制了它的應用。例外的是糖尿病患者合併嚴重的植物神經病變時，不出現低血壓，僅有止瀉作用，口服可樂寧後，吸收良好，30min起作用，2～4h達高峰，半減期為8.5h。部分在肝臟代謝，但60%以原形從尿排出。

3．生長抑素（Somatostatin,STT）為14個胺基酸的多肽，存在於全胃腸道粘膜、胰腺和中樞神經系統。STT抑制腸運動，並強力抑制胰、胃腸分泌。它的止瀉不是直接作用於粘膜的結果，而是抑制腫瘤細胞釋放促分泌素。在胰性霍亂，靜滴STT後，血漿血管活性腸肽（VIP）水平下降至正常，空腸的淨分泌轉為吸收。靜滴STT也抑制類癌和甲狀腺癌的腹瀉。但對非激素性腹瀉無效。STT還能減輕短腸症候群患者的腹瀉，這是由於STT降低胰高糖素、抑胃肽、胰多肽水平的結果。

STT半減期很短，需要連續靜滴。SMS₂₀₁_～995為STT的同類藥物，由10個胺基酸組成的長效製劑，比天然的STT作用大75倍以上。不僅可抑制某些腫瘤的促分泌素的分泌，也能控制迴腸切除術後、結腸假性腸梗阻、獲得性免疫缺陷症以及隱胞子蟲感染引起的腹瀉。這表明SMS₂₀₁_～995還有直接抑制粘膜分泌作用。

4．非激素抗炎藥物　消炎痛（Indomethacine）:前列腺素(Prostaglandine E,PGE)促進腸上皮的分泌，口服或灌入腸腔後可引起嚴重的腹瀉。口服消炎痛後能抑制胰性霍亂、甲狀腺癌以及直腸絨毛腺癌的分泌性腹瀉，都由於消炎痛降低PGE₂水平而達到止瀉效果。但在潰瘍性結腸炎和Crohn病，消炎痛沒有止瀉作用。

近來的研究表明，5-aminosalicylicacid（5-ASA）和Sulfasalazine能抑制組織的PGE合成酶，減少PGE水平而達到止瀉。前列腺素合成酶抑制劑的止瀉作用可能有發展前景。

5．鈣和調鈣蛋白拮抗劑細胞內游離鈣在調節腸道離子和水的主動轉運中起重要作用。細胞內游離鈣增多使Na⁺和Cl^-吸收減少，卻刺激Cl^-的分泌。控制液體和電解質轉移的最後一關不是細胞內的游離鈣，而是細胞內結合鈣的蛋白質，稱為調鈣蛋白（calmodulin）。它很可能是調節粘膜Na⁺和Cl^-滲透性的信使。鈣通道阻滯劑和調鈣蛋白拮抗劑均有止瀉作用。

（1）硝苯吡啶（Nifedipine）、維拉帕米（Verapamil）及硫氮酮（Dilthiazem）：由於鈣通道阻滯劑抑制鈣的內流，使平滑肌收縮性下降，能降低腸易激症候群患者餐後結腸鋒電位活動，有可能用於腸易激症候群的腹瀉型患者。同時鈣通道阻滯劑也抑制水和電解質的分泌，使從淨分泌變為淨吸收。因此對由於分泌增加引起的腹瀉有效。