急診醫學/暈厥
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一、概述
暈厥（syncope）是指全身肌肉無力，伴不能直立和意識喪失，機體對各種反應的機敏程度降低，似飄飄然樣頭重腳輕感覺，是歷時以秒或分計的短暫意識喪失。它與歷時較長，以小時或天計的意識喪失（昏迷）不同。
病人往往先覺得頭重足輕，頭暈，繼而面色蒼白、發灰、大汗林漓。此過程多數為幾秒甚至幾分鐘。多數病人即取蹲、坐或臥位，片刻後緩解。有的此過程進展較快，病人來不及採取措施，已意識喪失、跌倒於地，重者可有兩便控制失靈，甚至面和肢體肌肉有幾下抽動，脈搏微弱，甚至難以感知。跌倒後，病人取水平位，腦血供改善，上述表現消失，意識漸恢復。
二、病因
（一）腦缺血（腦血循環量不足）
（1）反射性血管擴張：由於情緒或疼痛而致支配血管的迷走神經興奮；來自內臟衝動、排便、排尿、肺梗死、飲酒、冷飲、吞咽和頸動脈竇過敏的迷走刺激。
（2）體位性低血壓：當坐起或立起時反射性周圍或內臟血管舒縮障礙引起眩暈。可能因中樞性植物神經功能障礙，如，神經元疾病Shy-Drager症候群（SDS）、帕金森症候群、頸髓病、脊髓空洞症、周圍神經病、混合性感覺運動神經病、植物神經病等。
2.心臟病 ①心律不齊，心跳停止，陣發性心動過速，心臟傳導阻滯；②動脈粥樣硬化性心臟病、瓣膜病和先天性心臟病；③低容量性；④靜脈迴流的機械性減少，如咳嗽、排尿、心房粘液瘤；⑤心臟搏出量減少，如左室輸出梗阻包括主動脈狹窄、肥大性主動脈下狹窄等，腦血流梗阻，有肺動脈狹窄、原發性肺動脈高壓、肺栓塞等，心肌病、大塊心肌梗死伴泵功能障礙；⑥椎-基底動脈供血不足。
（二）抽搐 ①無動性發作；②複雜性部分性發作。
（四）血液內容改變 貧血、低氧血症、過度換氣致血二氧化碳降低，血液粘稠度降低（常為發作性無力，暈厥臨床少見）。
三、病理生理
維持意識的那部分腦氧合作用降低，可致各型暈厥中的意識喪失。暈厥發作期間有腦血流、腦利用氧和腦血管阻力的降低。與意識喪失同時，腦電圖上可見2～5CPS高波幅慢波。若腦缺血僅幾分鐘，則對腦無不可逆的影響；若持續較長時期，則於腦動脈供血的交界處可致腦組織壞死。
四、診斷和鑒別診斷
暈厥是歷時短暫的意識喪失，這不同於歷時較長的昏迷。一般無抽搐，也有別於癲癇。
一般是因為內臟血管擴張、血液均匯聚入內臟，而血壓下降、暈厥。通常，其程序是：先突然脈搏加快，繼而減慢（極端者可心跳驟停），病人感頭重腳輕、恐懼和全身軟弱無力；因外周血管收縮，面色蒼白，膚無血色；M-膽鹼系功能亢進而大汗淋漓，胃腸道和泌尿膀胱活動過度而致尿急和便意；視物模糊，但無其他感覺（嗅或聽覺）障礙；若原為站或坐位，則病人應當平臥，最好是頭低位（頭位置低於心跳），這可使症状和發作逆轉。若病情繼續惡化，腿和軀幹肌張力喪失，患者癱倒於地，繼而意識喪失。意識喪失一般僅歷時數分鐘，病人當時面如土色、大汗淋漓、血壓下降、心律減慢，尚可有心律不齊。在症状完全消失前，其脈搏和血壓迅速恢復正常。
大多數暈厥病例相對良性。醫生應把暈厥當作急診處理，最常見的病因是腦和心血管意外。有些導致暈厥的心肌梗死可無疼痛，而僅表現為心律不齊。有些暈厥的老年病人，即使所有檢查均未見異常，也應懷疑心臟傳導阻滯之可能。其他病因（詳見前述）均應仔細考慮、鑒別。下列諸因素對鑒別有幫助。
（一）起病形式 若開始幾秒鐘後有暈厥發作，則應考慮頸動脈竇過敏、體位性低血壓、突發Ⅲ度房室傳導阻滯；若幾分鐘後暈厥，則應考慮過度換氣或低血粘；於用力期間或之後發生暈厥，則提示主動脈狹窄或突發性肥大性主動脈下狹窄，老年人應想到體位性低血壓，用力性暈厥偶見於主動脈狹窄和嚴重的腦動脈閉塞。
（二）發作時體位 癲癇和因低血糖、過度換氣或心臟傳導阻滯所致暈厥，似與體位無關。伴血壓下降（包括頸動脈竇過敏）和伴異位心動過速的暈厥常發生於坐或立位。體位性低血壓常由臥到站位後不久發生。
（三）發作持續時間 歷時幾秒到幾分的可能為頸動脈竇過敏或體位性暈厥。歷時幾分鐘到1h者提示低血糖或過度換氣。
（四）伴隨症状 焦慮、過度換氣、異位心動過速或低血糖性暈厥常伴心悸。過度換氣常伴手和面部麻木、刺痛。心臟傳導阻滯、心室停搏或纖顫的暈厥期間，常有真性抽搐。
（五）體征
1.不同病因的體征 由心臟功能障礙致腦血流減少而產生暈厥時，常伴蒼白和紫紺。而周圍循環障礙常為蒼白而無真正的紫紺和呼吸困難。若主要為腦循環障礙，則病人可能顏面潮紅，呼吸慢，且有鼾聲。
2.發作期間的體征 於暈厥發作期間，心率在150次/min以上，提示異位心律，心率40次/min以下，提示完全性心臟阻滯。暈厥伴心律慢者應鑒別是神經反射性還是心源性（阿-斯症候群）發作，可作心電圖檢查。用程式控制刺激的心內電生理技術可確定心臟的異常及有效治療方案；於刺激期間，2/3病人可見室性心動過速。希氏束傳導測定有助於了解心房撲動、病竇或迷走張力過高。
五、防治總則
（一）發作期間 應取頭低位。因病人常有嘔吐，應把頭轉向一側，防止吸入及舌後倒堵塞氣道，恢復前不給口服任何東西。在病人意識完全恢復、無力感消失後，才能讓病人慢慢起坐和起立；起立後應觀察幾分鐘再離開。
（二）預防發作 應按其發作類型及發病機制而定。
（三）伴發傷害 對老年病人來說，其主要危險是跌倒所致的骨折和外傷，而非致暈厥的病因。室內，由臥室到廁所及廁所內，應當用地毯，以防外傷。室外宜在草坪或非硬的路面上行走，站立比行走更易導致發作。
參看
 顱內壓增高 | 眩暈  |
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