瀰漫性大b細胞淋巴瘤

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　　可發生在結內和結外，原髮結外的可高達40%，結外最常見的部位是胃腸道（胃和回盲部），其實可發生在結外任何部位，如皮膚、中樞神經、骨、睾丸、軟 組織、腮腺、肺、女性生殖道、肝、腎、脾和Waldeyer環。原發於骨髓和/或累及到血液的情況罕見。某些形態學的變異型多見於特定的部位，如原發於骨 的DLBCL常常呈多葉核細胞。

常規診斷

1、 轉移癌或惡性黑色素瘤
鑒別大細胞性淋巴瘤與轉移癌或惡性黑色素瘤形態上有一定困難，免疫標記是解決這一問題的最好方法，但適當選擇抗體進行標記是非常重要的。如ALCL型的DLBCL，30%的病例可以不表達LCA，60%病例表達EMA。如果沒有足夠的對比，抗體標記也可以誤導診斷。
2、傳染性單核細胞增多症
傳染性單核細胞增多症免疫母細胞增生非常活躍，使其與大細胞淋巴瘤的鑒別困難。類似的旺盛的淋巴組織反應性增生也可見於其他的病毒感染和過敏反應。

治療

單純放療
放射治療曾經是 I~II 期侵襲性 NHL 的主要治療手段，單純放療可以治癒約 50% 的早期病人。放療劑量為 35~50 Gy ，局部控制率達 90% 以上。表 2 總結了 I~II 期中高度惡性 NHL （大部分為瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤）單純放療的療效，5~10年生存率為 40%~60% ，但無病生存率僅為 31%~50% 。中國醫學科學院應用單純放療治療84例I期結內和結外NHL ，5 年總生存率達到 84% 。在韋氏環 NHL ， 34 例 I 期單純放療的 5 年生存率為90% ， 100 例 II 期單純放療的5年生存率為 61% 。 
a、18% 的病人同時接受化療；b、所有病人年齡大於 70 歲； C 結內和結外中高度惡性淋巴瘤；
D 疾病相關生存率， 年齡 >60 歲的疾病相關生存率為 47% ，年齡 ≤60 歲為 75% 。
因此，放射治療是早期侵襲性 NHL 的治癒手段之一，雖然目前綜合治療是標準治療原則，但當腫瘤對化療抗拒或病人不能耐受化療，需要考慮根治性放療。

綜合治療
從20世紀80年代後期開始，化療加受累野照射的綜合治療方案逐步取代單純放療，成為中高度惡性或侵襲性 NHL 的標準治療。有多項隨機研究證明，綜合治療和單純放療或單純化療比較，顯著改善了病人的無病生存率和 / 或總生存率。
（1）單純放療和綜合治療隨機對照研究
為 改善 I~II 期中高度惡性 NHL 的生存率，開展了綜合治療和單純放療的隨機對照研究。綜合治療改善了 I~II 期侵襲性 NHL 的生存率，單純放療的複發率比綜合治療高 10%~20% （表 3 ）。雖然臨床 III 期研究的病例數比較少，某些研究中使用舊的 CVP 方案，而非標準的 CHOP 方案，但這些證據表明，化療和放療綜合治療顯著改善了生存率， CR 率將近 90% ，無失敗生存率和總生存率為 63%~85% 。
在早期的隨機對照研究中大都採用放療後化療，此後，認識到隱性遠處轉移是 NHL 主要失敗原因，綜合治療很快轉變為化療後放療。最早 Landberg 等比較單純放療和放療後化療（以 CVP 方案化療）的療效，綜合治療改善了無病生存率和總生存率。此後的研究中採用了標準的 CHOP 化療方案。 1993 年 Yahalom 等進行了一組小的隨機研究，比較綜合治療和單純放療的療效， 44 例 I 期低度惡性和中度惡性 NHL 接受單純放療或放療後 CHOP 化療， 7 年無複發生存率分別為 20% 和 86% （ P <0.03 ）。 Aviles 等在一組大的隨機研究中證明了在 I 期韋氏環 NHL 的治療中，綜合治療療效明顯優於單純放療或單純化療，統計學上差別有非常顯著意義（ P <0.05 ）。最近墨西哥的研究再次證明，瀰漫性大細胞淋巴瘤放療後 6 周期 CHOP 化療的綜合治療優於單純放療，提高了無病生存率和總生存率（表 3 ）。 CHOP ，環磷醯胺，阿黴素，長春新鹼，強地松； CVP, 環磷醯胺，長春新鹼，強地松； CSVP ，環磷醯胺，鏈黴黑素，長春新鹼，強地松。
* 韋氏環 NHL ，大部分為瀰漫性大細胞淋巴瘤。

（2）單純化療和綜合治療隨機對照研究
目 前全世界已經正式發表了三項大的隨機對照研究，比較化療加放療綜合治療和單純化療的療效。這些研究證明了 I~II 期侵襲性 NHL 綜合治療療效優於單純化療（表 4 ）。另外，法國的一項研究認為，年齡小於 61 歲的更強化療方案 ABCVP 療效優於 CHOP 加受累野照射。 
* 韋氏環 NHL ，大部分為瀰漫性大細胞淋巴瘤。CHOP ，環磷醯胺，阿黴素，長春新鹼，強地松。SWOG8736 的隨機對照研究包括 401 例大腫塊 I/IE 期和非大腫塊 II/IIE 期中高度惡性 NHL ，但未包括淋巴母細胞淋巴瘤， 75% 為瀰漫性大細胞淋巴瘤。 37% 為結外原發病變， I 期占絕大多數，為 68% 。隨機分為 8 個周期 CHOP 化療組和 3 周期 CHOP 化療加受累野照射組。綜合治療組和單純化療組的 5 年生存率分別為 82% 和 72% （ P =0.02 ）， 5 年無病生存率分別為 77% 和 64% （ P =0.03 ）。綜合治療組的毒副作用比單純化療組要低，嚴重的毒副作用分別為 30% 和 40% （ P =0.06 ）。
ECOG1484 從 1984 年到 1992 年進行了另外一組隨機對照研究，入組條件為年齡大於 16 歲的成人早期瀰漫性侵襲性 NHL ，根據工作分類包括瀰漫性大細胞型、混合細胞型和小核裂細胞型， 82% 的病人為瀰漫性大細胞淋巴瘤。臨床分期包括 I/IE 和 II/IIE 期，臨床 I 期可合併縱膈受侵、腹膜後淋巴受侵或大腫塊超過 10cm 。大部分病人為臨床 II 期，占 68% ，結外原發病變占 47% ， 31% 的病人為大腫塊。 352 例可供分析的病人接受 8 周期 CHOP 方案化療， 215 例（ 61% ）化療後達 CR ， 98 例（ 28% ）達 PR 。 CR 病人隨機分成 30Gy 照射組或未照射組， PR 病人均接受 40 Gy 受累野照射。放射治療顯著改善了化療後 CR 病人的無病生存率（ 6 年 DFS ： 73% 比 56% ， P =0.05 ）、無進展生存率（ 6 年 PFS ： 70% 比 53% ， P =0.05 ）和進展時間（ 6 年 TTP ： 82% 比 71% ， P =0.06 ）。但兩組生存率無顯著差別，受累野照射組的 5 年、 10 年和 15 年總生存率分別為 87% 、 68% 和 60% ，單純化療組的相應總生存率為73% 、65% 和44%（P =0.24）。 71 例化療後PR病人全部接受40Gy照射，6年FFS、TTP和OS分別為63% 、66% 和69% ，取得和CR病人同樣的效果。
1996 年Aviles等治療 316 例 I 期韋氏環 NHL ，根據工作分類，瀰漫性大細胞和免疫母細胞型分別占 57.3% 和 21.8% 。病人隨機分組接受放療後化療綜合治療、單純放療或單純化療，其 5 年總生存率分別為 90% 、 56% 和 58% ，相應 DFS 分別為 83% 、 48% 和 45% 。綜合治療療效明顯優於單純放療或單純化療，統計學上差別有非常顯著意義（P<0.05）。
目前正在研究更強的化療方案是否優於常規 CHOP 加受累野照射。法國的研究認為，老年 DLBCL 化療後加用放療未改善生存率。在年齡 <61 歲、無預後不良因素的 I~II 期侵襲性 NHL ，更強化療方案 ABCVP 療效優於 3 周期 CHOP 加受累野照射，但毒副作用明顯增加。由於 ABCVP 的毒副作用大，高劑量化療耐受性差，難以作為標準治療，也需要更多的臨床研究證實。
（3 ）綜合治療結果
化療後放療的綜合治療已被廣 泛接受為成人 I ～ II 期 B 細胞來源中高度惡性 NHL 、特別是瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤的標準治療。表 5 總結了綜合治療的成熟治療結果， I ～ II 期瀰漫性大細胞淋巴瘤綜合治療後的 5 ～ 10 年總生存率和無病生存率為 63 ％～ 85% 。 CHOP ，環磷醯胺，阿黴素，長春新鹼，強地松； CHVmP, 環磷醯胺，阿黴素，替尼泊甙（威猛），強地松。 NA: 未分析
A 癌症相關生存率為 82%
最 近， Shenkier 等應用 3 周期 CHOP 化療加受累野照射治療 308 例 I ～ II 期瀰漫性大細胞淋巴瘤，其中 87% 為 B 細胞來源，取得了非常好的療效。中位隨診 86 個月， 5 年和 10 年總生存率為 80% 和 63% ，相應無進展生存率分別為 81% 和 77% 。
中國醫學科學院於1983 年至 1997 年收治 507 例韋氏環 NHL ，大部分為 B 細胞淋巴瘤，全組 5 年癌症相關生存率和無病生存率分別為 62% 和 51% ，臨床各期 5 年癌症相關生存率分別為： I 期 91% 、 II 期 68% 、 III 期 35% 和 IV 期 20% 。 I 期單純放療和綜合治療組的 5 年癌症相關生存率分別為 90% 和 93% （ P = 0.823 ）， II 期分別為 61% 和 69% （ P = 0.079 ），綜合治療顯著改善了 5 年無病生存率，分別為 62% 和 50% （ P = 0.037 ）。
這些研究證明， CHOP 方案化療加受累野照射的綜合治療是目前 I/II 期瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤或 I ～ II 期侵襲性 NHL 的標準治療方案，但理想的化療周期數仍是未解決的臨床問題。從現有的研究證據來看， 3 ～ 4 周期 CHOP 方案化療加放療優於 6 ～ 8 周期 CHOP 方案化療或單純放療。長期隨診已經證明，化療同樣能導致白血病、第二原發實體瘤和心血管疾病發病率增高。因此，預後好或預後不良的 I ～ II 期 DLBCL 綜合治療時應考慮有效而最少的化療周期數，放射治療則採用受累野照射，以降低第二原發腫瘤危險性，減少毒副作用。
3、早期 DLBCL 的預後分組
I ～ II 期瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤的預後存在很大的差異，大腫塊是影響預後的重要因素。根據臨床分期、國際預後指數和大腫塊，將早期 DLBCL 分為三組： I 或 IE 期 IPI=0 的病人，應用 3 周期 CHOP 方案化療 + 受累野照射， 5 年生存率超過 90% ；而 I/IE 期和非大腫塊 II/IIE 期合併 IPI≥1 ，應用 3 周期 CHOP 方案化療 + 受累野照射， 5 年生存率為 70% ； II/IIE 大腫塊、無論 IPI 如何， 8 周期 CHOP 化療後 5 年生存率只有 50% （表 6 ），這組病人的預後接近於 III-IV 期病人，需研究更為有效的治療方案。 
分期調整 IPI 的預後不良因素：任何 II 期，年齡大於 60 歲， LDH 增高，一般狀態 >0 ～ 1 。

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