廣泛性與不定位性腹痛

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腹痛腹部脹痛絞痛、鑽頂樣疼痛隱痛及燒灼痛等均屬腹痛範疇,是一種常見的臨床症状。按照起病的急緩程度又可以分為急性腹痛慢性腹痛。慢性廣泛性與不定位性腹痛:常見於結核性腹膜炎腸粘連腸蛔蟲症及神經官能症等。

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廣泛性與不定位性腹痛的原因

結核性腹膜炎絕大多數繼發於其它器官的結核病變。本病的感染途徑可由腹腔內結核直接蔓延或血行播散而來。前者更為常見,如腸結核腸系膜淋巴結核輸卵管結核等,均可為本病的直接原發病灶。女性多於男性,可能由於盆腔結核逆行感染所致。

廣泛性與不定位性腹痛的診斷

1、血象、紅細胞沉降率和結核菌素試驗 部分患者有輕度至中度貧血,後者多見於病程較長而病變活動的患者,特別是乾酪型或有併發症者。白細胞計數多正常或稍偏高,少數偏低。腹腔結核病灶急性擴散者或乾酪型患者的白細胞計數可增高,紅細胞沉降率可作為病變活動的簡易指標,在本病活動期一般增快,病變趨於靜止時逐漸正常。結核菌素試驗呈強陽性者對診斷本病有幫助,但在粟粒型結核或重症病人反而可呈陰性。

2、腹水檢查 腹水為草黃色滲出液,靜置後自然凝固,少數呈血性。偶見乳糜性,比重一般超過1.016 ,蛋白含量在30g/L,白細胞計數超出5×108/L(500/ul),以淋巴細胞為主。但有時因低蛋白血症,腹水性質可接近漏出液,必須結合全面進行分析。近年主張對感染性腹水的判斷應增加實驗診斷指標,腹水葡萄糖<3.4mmol/L,pH<7.35時,指示細菌感染,特別是腹水腺苷脫氨酶活性增高時,提示結核性腹膜炎。本病腹水的一般細菌培養陰性,濃縮找到結核桿菌的陽性機會很少,結核菌培養的陽性率也低,但腹水動物接種陽性率可達50%以上。

3、胃腸X線檢查 鋇餐檢查如發現腸粘連腸結核腸瘺、腸腔外腫塊等現象,對本病診斷有輔助價值。腹部平片有時可見到鈣化影,多系腸系膜淋巴結鈣化

4、腹腔鏡檢查 有腹膜廣泛粘連者禁忌檢查。一般適用於有游離腹水的患者,可窺見腹膜、網膜、內臟表面有散在或集聚的灰白色結節漿膜失去正常光澤,混濁粗糙,活組織檢查有確診價值。

廣泛性與不定位性腹痛的鑒別診斷

1、與有腹水疾病鑒別 ①肝硬化代償,患者有肝功異常、門脈高壓、脾功亢進、肝病面容蜘蛛痣等表現。腹水為漏出液。典型病例不難鑒別,但需注意肝硬化腹水的病人有時可合併結核性腹膜炎;②癌性腹水多為血性腹水,反覆腹水檢查可找到瘤細胞;③其它縮窄性心包炎肝靜脈阻塞症候群均可產生腹水,但二者均有相應的心包肝臟體征,腹水頑固難消。

2、與發熱為主要表現的疾病鑒別 結核性腹膜炎有稽留熱時需與傷寒鑒別。傷寒常有表情淡漠相對緩脈血清widal及反應及血培養陽性。

3、與腹痛為主要症状的疾病鑒別 應注意與克隆病慢性膽囊炎慢性闌尾炎消化性潰瘍異位妊娠等疾病鑒別。合併有腸梗阻穿孔腹膜炎時,應與其它原因引起的急腹症鑒別。

4、與腹塊為主要體征的疾病鑒別 本病有時與卵巢囊腫結腸癌卵巢癌惡性腫瘤相混淆,應注意鑒別。

1、血象、紅細胞沉降率和結核菌素試驗 部分患者有輕度至中度貧血,後者多見於病程較長而病變活動的患者,特別是乾酪型或有併發症者。白細胞計數多正常或稍偏高,少數偏低。腹腔結核病灶急性擴散者或乾酪型患者的白細胞計數可增高,紅細胞沉降率可作為病變活動的簡易指標,在本病活動期一般增快,病變趨於靜止時逐漸正常。結核菌素試驗呈強陽性者對診斷本病有幫助,但在粟粒型結核或重症病人反而可呈陰性。

2、腹水檢查 腹水為草黃色滲出液,靜置後自然凝固,少數呈血性。偶見乳糜性,比重一般超過1.016 ,蛋白含量在30g/L,白細胞計數超出5×108/L(500/ul),以淋巴細胞為主。但有時因低蛋白血症,腹水性質可接近漏出液,必須結合全面進行分析。近年主張對感染性腹水的判斷應增加實驗診斷指標,腹水葡萄糖<3.4mmol/L,pH<7.35時,指示細菌感染,特別是腹水腺苷脫氨酶活性增高時,提示結核性腹膜炎。本病腹水的一般細菌培養陰性,濃縮找到結核桿菌的陽性機會很少,結核菌培養的陽性率也低,但腹水動物接種陽性率可達50%以上。

3、胃腸X線檢查 鋇餐檢查如發現腸粘連腸結核腸瘺、腸腔外腫塊等現象,對本病診斷有輔助價值。腹部平片有時可見到鈣化影,多系腸系膜淋巴結鈣化

4、腹腔鏡檢查 有腹膜廣泛粘連者禁忌檢查。一般適用於有游離腹水的患者,可窺見腹膜、網膜、內臟表面有散在或集聚的灰白色結節漿膜失去正常光澤,混濁粗糙,活組織檢查有確診價值。

廣泛性與不定位性腹痛的治療和預防方法

1、抗結核藥對本病的療效略低於腸結核。因此用藥及療程應予加強或適當延長。一般以鏈黴素異煙肼利福定聯合應用為佳,也可另加吡嗪醯胺乙胺丁醇,病情控制後,可改為異菸肼與利福定或異菸肼口服加鏈黴素每周2次,療程應在12個月以上。

2、對腹水型患者,在放腹水後,於腹腔內注入鏈黴素、醋酸可的松等藥物,每周一次,可以加速腹水吸收並減少粘連。

3、對血行播散或結核毒血症嚴重的患者,在應用有效的抗結核藥物治療的基礎上,亦可加用腎上腺皮質激素,以減輕中毒症状,防止腸粘連腸梗阻發生。

4、鑒於本病常繼發於體內其它結核病,多數患者已接受過抗結核藥物治療,因此,對這類患者,應選擇以往未用或少用的藥物,制訂聯合用藥方案。

5、在並發腸梗阻、腸穿孔化膿性腹膜炎時,可行手術治療。與腹內腫瘤鑒別確有困難時,可行剖腹探查。

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