子宮內膜增生性病變

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子宮內膜增生具有一定的癌變傾向,故被列為癌前病變。但根據長期觀察,絕大多數子宮內膜增生是一種可逆性病變,或保持一種持續性良性狀態。僅有少數病例在較長的時間間隔以後可能發展為癌。子宮內膜增生常見於35 歲以上中年婦女。

目錄

子宮內膜增生性病變的原因

1.內源性雌激素

(1)不排卵:在青春期女孩、圍絕經婦女、下丘腦-垂體-卵巢軸的某個環節失調、多囊卵巢症候群等,都可有不排卵現象,使子宮內膜較長期地持續性受雌激素作用,無孕激素對抗,缺少周期性分泌期的轉化,長期處於增生的狀態。北京協和醫院41 例40 歲以下子宮內膜不典型增生患者中,其內膜除了有灶性不典型增生以外,其他內膜80%以上無分泌期;基礎體溫測定結果70%為單相型。故大多數患者無排卵。

(2)肥胖:在肥胖婦女,腎上腺分泌的雄烯二酮,經脂肪組織芳香化酶作用而轉化為雌酮;脂肪組織越多,轉化能力越強,血漿中雌酮水平越高,因而造成持續性雌激素的影響。

(3)內分泌功能性腫瘤:內分泌功能性腫瘤是罕見的腫瘤,但在北京協和醫院的研究統計中屬內分泌功能性腫瘤的佔7.5%。垂體腺的促性腺功能不正常,卵巢顆粒細胞瘤也是持續性分泌雌激素的腫瘤。

2.外源性雌激素

(1)雌激素替代療法(Estrogen replacement therapy ERT):圍絕經期或絕經後,由於雌激素缺乏而有更年期症候群,同時尚可能有骨質疏鬆血脂代謝異常心血管變化、甚至腦細胞活動的改變等。因而ERT 逐漸被廣泛應用,並已取得很好的效果。但是,ERT 單有雌激素,會刺激子宮內膜增生。單用雌激素一年,即可有20%婦女子宮內膜增生(Woodruff 1994),而ERT 的應用,常常是經年不斷,甚至直到終生,長期如此,如若不同時聯合應用孕激素,將有嚴重內膜增生,甚或子宮內膜癌的發生。

(2)他莫昔芬的應用:他莫昔芬(Tamoxifen TAM)有抗雌激素的作用,故被用於絕經後晚期乳腺癌患者。在雌激素低的條件下,TAM 又有微弱的類似雌激素的作用,故長期服用TAM,也可使子宮內膜增生。Cohen(1996)報導164 例絕經後服用TAM 者,有20.7%發生內膜病變,內膜病變發生率與服用TAM 的期限有關。服用時間>48 個月者,30.8%有內膜病變,其中包括內膜單純性增生及複雜增生,並有個別內膜癌,因而,絕經後乳腺癌患者在服用TAM 期間,應對此倍加註意。Cohen(1996)組12 例乳腺癌在服用TAM 期間,同時用孕激素,全部病例內膜間質有蛻膜變。

子宮內膜增生性病變的診斷

根據臨床表現,結合組織學檢查,可做出診斷。組織學診斷取材的方法有子宮內膜組織刮取活檢、擴宮刮宮術及負壓吸宮術。由於子宮內膜不典型增生有時表現為散在及單個灶性病變,有時又與子宮內膜腺癌並存,刮宮或取內膜診斷內膜不典型增生而行子宮切除者,發現35%~50%患者,其子宮內尚有子宮內膜腺癌(Hunter,1994;Widra,1995;呂衛國,2001)。所以必須取得整個宮腔表面的內膜組織進行診斷。

刮宮術與內膜活檢比較,所刮取的組織更為全面;但刮齒未到之處仍有可能遺漏某些部位,特別是雙宮角及宮底處。負壓吸引有負壓吸引作用使內膜脫落較完全,診斷將更全面可靠。因此,三種診斷方法中以負壓吸宮的準確率最高。也可結合患者具體情況作具體選擇。

實驗室檢查宮腔鏡檢,利用宮腔鏡不但可以從宮內膜的外觀看到內膜情況,且可在直視下進行刮宮術或負壓吸引,其檢查診斷更為細緻全面。

其他輔助檢查:

1.X 線或CT 檢查 垂體蝶鞍及眼底視野的檢查,以便除外腦垂體瘤。

2.血清激素測定 B 超檢查或腹腔鏡檢查,以了解有無多囊卵巢

3. 基礎體溫測定 可以了解有無排卵,即或體溫為雙相型也可根據體溫上升的弧度以及上升後維持時間的長短了解黃體的功能是否健全。

子宮內膜增生性病變的鑒別診斷

絕經後子宮內膜增厚子宮內膜增生具有一定的癌變傾向,故被列為癌前病變。但根據長期觀察,絕大多數子宮內膜增生是一種可逆性病變,或保持一種持續性良性狀態。僅有少數病例在較長的時間間隔以後可能發展為癌。絕經後子宮內膜增厚一般發生於絕經後女性發生異常陰道出血。這樣的情況一般可以進行診斷性刮宮臨床表現為不規則的多量的異常子宮出血,患者可以在長時間閉經後出現持續的出血,臨床上可能疑為流產,也可表現為周期縮短、經期延長出血時間可達1個月。

子宮內膜梗阻:正常情況下,子宮內膜覆蓋於子宮體腔面,如因某種因素,使子宮內膜在身體其他部位生長,即可成為子宮內膜異位症。這種異位的內膜在組織學上不但有內膜的腺體,且有內膜間質圍繞;在功能上隨雌激素水平而有明顯變化,即隨月經周期而變化,但僅有部分受孕激素影響,能產生少量「月經」而引起種種臨床現象。患者如受孕,異位內膜可有蛻膜樣改變。這種異位內膜雖在其他組織或器官內生長,但有別於惡性腫瘤浸潤。本病發生的高峰在30~40歲。子宮內膜異位的實際發生率遠較臨床所見為多。如在因婦科其他病行剖腹探查時及對切除的子宮附件標本仔細作病理檢查,可發現約20~25%患者有異位的子宮內膜。

子宮內膜異位:子宮內膜異位症是子宮內膜生長在子宮腔以外的任何部位所引起的婦科疾病。如在卵巢、子宮骶骨韌帶、子宮下段後壁漿膜層、子宮直腸陷窩以及乙狀結腸盆腔腹膜等處,亦可在子宮肌層發生,故臨床上將子宮內膜異位症分為外在型子宮內膜異位症和內在型子宮內膜異位症。患者常主訴不孕痛經及盆腔疼痛而就診。國內外報導子宮內膜異位患者的不孕率達40%左右。本症和不孕的關係,已為臨床所關注,認為子宮內膜異位症是不孕的主要原因之一。因此在臨床上,對主訴不孕的婦女,如果輸卵管通暢、基礎體溫雙相,子宮內膜反應良好,房事後試驗正常者,應考慮有子宮內膜異位症的可能。

根據臨床表現,結合組織學檢查,可做出診斷。組織學診斷取材的方法有子宮內膜組織刮取活檢、擴宮刮宮術及負壓吸宮術。由於子宮內膜不典型增生有時表現為散在及單個灶性病變,有時又與子宮內膜腺癌並存,刮宮或取內膜診斷內膜不典型增生而行子宮切除者,發現35%~50%患者,其子宮內尚有子宮內膜腺癌(Hunter,1994;Widra,1995;呂衛國,2001)。所以必須取得整個宮腔表面的內膜組織進行診斷。

刮宮術與內膜活檢比較,所刮取的組織更為全面;但刮齒未到之處仍有可能遺漏某些部位,特別是雙宮角及宮底處。負壓吸引有負壓吸引作用使內膜脫落較完全,診斷將更全面可靠。因此,三種診斷方法中以負壓吸宮的準確率最高。也可結合患者具體情況作具體選擇。

實驗室檢查宮腔鏡檢,利用宮腔鏡不但可以從宮內膜的外觀看到內膜情況,且可在直視下進行刮宮術或負壓吸引,其檢查診斷更為細緻全面。

其他輔助檢查:

1.X 線或CT 檢查 垂體蝶鞍及眼底視野的檢查,以便除外腦垂體瘤。

2.血清激素測定 B 超檢查或腹腔鏡檢查,以了解有無多囊卵巢

3. 基礎體溫測定 可以了解有無排卵,即或體溫為雙相型也可根據體溫上升的弧度以及上升後維持時間的長短了解黃體的功能是否健全。

子宮內膜增生性病變的治療和預防方法

因具有癌變傾向,故應在治療後做好隨訪以便早期發現及時治療。

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