婦產科學/人工流產術

4.用窺器暴露宮頸，根據子宮位置用組織鉗鉗夾宮頸前唇或後唇，再以碘酒、酒精消毒宮頸及陰道穹窿。用子宮探針順子宮方向輕輕探測宮腔深度，然後用擴宮器將宮頸管逐漸擴大至7～8號，便於6～7號吸刮器吸刮時通過。如行搔刮術，應擴大至8～10號，使中號刮匙及小卵園鉗能進入宮腔，擴張器要順宮腔曲度徐徐伸入，在通過宮頸內口後即不要再前進。孕周數較大者，為使宮頸口松馳便於手術，可在術前一天由宮頸口插入一消毒橡皮導尿管或消毒牛夕，次日手術前抽出，操作時應嚴格無菌技術。

5.操作時將橡皮管一端接上吸刮管，一端接電動吸引人流機，將負壓調節到54KPa（400mmHg）左右，然後將吸刮器順宮腔方向輕輕插入，慢慢進入宮底，注意吸刮器上的刻度深度，不應超過探針所測得深度。開放負壓，順時針方向由宮底到宮頸內口處上下來回移動，尋找胚胎著床部位（前位子宮多在前壁著床，後位子宮多在後壁著床），找到時可感到有內容物從吸刮管內通過所引起的輕微震動感（圖186）。若橡皮管被胚胎組織堵住吸不動時，可將吸管頭慢慢退至宮口，使進入少量空氣，多能將管腔內容物吸進瓶內。必要時，可用止血鉗將吸管口堵塞之胚胎組織夾出。胚胎組織吸刮淨後，子宮多明顯縮小，宮腔四壁出現粗糙感，搔刮時「喳喳」作響，並緊貼吸刮管口，使其不易移動。此時取出吸管可僅帶出少量血性泡沫，無出血。為避免胚胎組織殘留，最後可再用小刮匙輕輕搔亂子宮雙角及宮腔四壁。

圖186 吸刮

（二）鉗刮人流術

適用於妊娠10～14周。手術前12小時，可在宮頸管插放無菌導管或消毒牛夕，使宮頸自動緩慢擴張，以利次日手術。術中宮頸應充分擴張，一般擴至8～12號。先用卵圓鉗夾破胎膜吸出羊水，然後鉗夾胚囊、胎兒、胎盤，術中可輔助吸刮，方法同前。至四壁出現粗糙感，此時可換用小刮匙輕刮子宮兩角，防止胚胎組織殘留。子宮較大或出血較多者，可於宮頸周圍注入催產素10～20^U。術後應檢查刮出物是否夠量，以防有殘留。

五、注意事項

（一）吸刮前應肯定負壓吸引是「吸」而不是「吹」，以防發生嚴重事故；　（二）吸刮時負壓以調節到54～66KPa（400～500mmHg）為宜，待吸出胚囊後27KPa（200mmHg）左右負壓輕輕吸刮宮腔四周，以減少創傷機會；（三）術後測宮腔深度，應較術前縮小1～3cm，另檢查刮出物有無絨毛組織及量是否與孕周相符。未發現絨毛組織者，應考慮：1.誤診；2.漏吸；3.子宮畸形；4.宮外孕。有疑問時，應將刮出物送病檢，或複查hCG及行B超檢查，並隨訪。

六、術後處理

（一）術後臥床休息1～2小時；休息2周。大月份鉗刮者，可延長休息時間。

（二）術後一個月內避免性生活及盆浴。第一次月經來潮後，應立即採取避孕措施。

七、併發症及其防治

（一）人工流產綜合反應　少數患者可在術中或術畢出現心動過緩、心律不齊、血壓下降、出汗、頭暈、胸悶甚至昏厥、抽搐等。主要因宮頸、子宮受到機械性刺激後，迷走神經興奮使冠狀動脈痙攣、心臟傳導功能發生障礙所致。故手術操作宜輕柔，盡量減少不必要的刺激，出現症状後，可立即靜注阿托品0.5～1mg，以減輕症状。

（二）術後流血、感染及子宮復舊不全　大都因部分胚胎組織殘留宮腔內及（或）並發感染所致，應及時作出診斷處理。為防止其發生，應嚴格掌握手術適應症，有炎症未經治療或治療未痊癒者，不予手術；手術時必須認真仔細，並嚴格執行無菌操作。

另外，應考慮有無漏吸的可能，如漏吸子宮多會繼續增大。漏吸易發生於孕6周以內，胚胎組織附著在宮角附近或是子宮過度前屈或後屈等情況下，手術中應注意到這些問題。確診為漏吸時，須再次手術清除。

（三）穿孔　多發生於峽部及宮角處，可導致內出血、感染、臟器損傷等嚴重後果。

1.原因　穿孔可發生在探測宮腔深度時，或術前未查清子宮位置，擴宮器、吸刮管未順宮腔彎度（圖187）插入並用力過猛等情況下。子宮顯著前屈或後屈者更易發生。刮宮操作粗暴亦可穿破子宮。

後屈子宮擴宮時穿孔

圖187 後屈子宮擴宮時穿孔

2.臨床表現　與穿孔的部位、大小、有無內出血或內臟損傷等有關，可出現：

（1）傷口較小可不引起任何症状，或僅在下腹部稍有壓痛。

（2）傷口大尤其當內臟也受損時，患者可突感下腹劇痛。當穿孔累及較大血管而有內出血時，可出現持續性下腹痛及不同程度的休克症状。如穿孔在側壁，可損傷子宮血管，發生闊韌帶血腫。

（3）若術者未發覺子宮穿孔而繼續吸刮或夾持組織，則有可能將大網膜或腸管拉入宮腔內，孕婦可感到撕裂樣疼痛。等腸管損傷未及時處理，將發生急性腹膜炎。

3.診斷

（1）根據病史及臨床表現。

（2）術中發覺器械進入宮腔深度明顯地超過妊娠周數應有的深度或原來探測的深度及（或）有無底感者，即可診斷。發現大網膜、腸管被拉出時，則確診無疑。如孕婦突然感腹痛，又有內出血或休克等現象，或術後出現腹膜炎症状等，均應考慮為穿孔引起。

4.預防

(1)術中要聚精會神，並嚴格遵守操作規程。

(2）術前必須查清子宮的大小及位置，注意子宮特點，如哺乳期及有近期剖宮史的子宮，均較易穿孔。對子宮前屈者牽拉宮頸後唇，後屈者牽拉前唇，可改變子宮的曲度，使子宮呈水平位（中位），以利操作。注意必須順宮腔的曲度緩緩送入器械，並切勿超過所探得的深度，操作必須輕緩。

（3）如鉗夾胚胎組織退出時有困難，應鬆開另換個部位再夾，因可能夾住宮壁，硬行牽拉將造成子宮創傷。

（4）子宮較大較軟者，可於手術中，宮頸周圍注射催產素10^U～20^U，以增加安全性。

5.處理　發現穿孔及懷疑穿孔時，應立即停止手術。

（1）如穿孔小、胚胎組織已清除又無明顯內出血現象者，可於宮頸周圍組織注射催產素10^U～20^U或麥角新鹼0.2～0.4mg，以加強宮縮，促使破孔閉合，制止出血，並給抗感染藥物。同時應密切觀察病情變化。對胚胎組織未清除淨者，可按上述處理觀察1周無異常發現時，再作吸宮或刮宮術。

（2）如有內出血或懷疑有內臟損害者，必須剖腹探查。如穿孔不大，又無明顯感染可縫合破口，反之則應切除子宮。其他臟器有損傷時，可按損傷程度及範圍作相應的處理。

（四）宮頸或宮腔粘連、月經失調　為人流術的遠期併發症。粘連大都因多次進行人流，負壓過高，操作粗暴，過度搔刮以及感染等所造成，應注意防止月經失調多能自然恢復或經治療後恢復。出現粘連後，應根據部位和範圍，予以分離，繼以宮腔內放置避孕器或宮頸管內放置油紗條，防止再粘連，另行人工周期治療3個月，促使內膜增生剝脫。