內翻性乳頭狀瘤
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內翻性乳頭狀瘤是比較多見的鼻腔及鼻竇良性腫瘤，以鼻竇及鼻腔同時受侵犯為常見，雙側竇腔發病較少見。其病的共同症状是鼻塞、頭痛、頭面部痛、嗅覺異常，鼻腔檢查又與鼻息肉有相似之處，故易混淆。
內翻性乳頭狀瘤是鼻腔、鼻竇最常見的良性腫瘤之一。儘管鼻內翻性乳頭狀瘤屬良性腫瘤，但其特殊的生物學特性使其具有與一般良性腫瘤不同的鮮明特點。第一，鼻內翻性乳頭狀瘤表現為局部侵襲性生長，常破壞腫瘤周邊的骨質，甚至波及眼眶及顱內。第二，鼻內翻性乳頭狀瘤有5%～15%的惡變率。第三，手術切除後易發，複發率在5%～30%。手術後腫瘤複發與手術技術及腫瘤生物學行為有關。雖有報告認為腫瘤有多種新生長的特性，但複發的主要原因是手術後殘留。因而手術徹底切除腫瘤仍是預防複發的主要方法。
1 鼻內翻性乳頭狀瘤與人類乳頭狀瘤病毒
鼻內翻性乳頭狀瘤的病因仍不清楚。但有研究表明人類乳頭狀瘤病毒（human papilloma virus，HPV)在鼻內翻性乳頭狀瘤的發生中起重要作用。早在1987年，有研究報告鼻內翻性乳頭狀瘤組織中HPV發生率為32%。並且鼻內翻性乳頭狀瘤在腫瘤的惡性轉化過程中也發揮一定作用。此外，與多種腫瘤發生相干的生長因子及其相關的受體在鼻內翻性乳頭狀瘤中均有表達增加現象。其中包括表皮生長因子及其受體；轉化生長因子及其受體等，上述因子的高表達與腫瘤惡性轉化密切相關。近來的研究表明鼻內翻性乳頭狀瘤6/11型在近半數鼻內翻性乳頭狀瘤組織中呈陽性反應。鼻內翻性乳頭狀瘤16/18型在近1/3鼻內翻性乳頭狀瘤組織中呈陽性反應［1］。
鼻內翻性乳頭狀瘤術後易複發及癌變的特性使得術後密切隨訪十分重要。但鼻竇術後隨訪時某些特殊部位還是難以暴露的，而且術後CT及MRI也是非特異性的。因而能找到一種腫瘤標誌物十分重要。在將鱗狀細胞癌抗原作為標誌物對28例鼻內翻性乳頭狀瘤進行檢測中，發現89%的鼻內翻性乳頭狀瘤患者體內鱗狀細胞癌抗原水平在手術前高於正常，而手術後下降；其中有4例鼻內翻性乳頭狀瘤患者術後體內鱗狀細胞癌抗原水平持續未下降，4例中有3例出現術後複發。結果提示鱗狀細胞癌抗原可能成為鼻內翻性乳頭狀瘤的腫瘤標誌物［2］。
3 鼻內翻性乳頭狀瘤手術切除的歷史
鼻內翻性乳頭狀瘤的手術切除經歷了以下幾個時期：①非內鏡下內翻性乳頭狀瘤鼻內切除術。採用這種方法的進路包括鼻內進路手術及經上頜竇前壁的Caldwell-Luc手術等進路。手術後腫瘤複發率高達20%～100%，因而被放棄。②替代上一種手術進路的是鼻外進路手術方法，這一進路包括鼻側切開鼻腔外壁切除術，鼻部翻揭術等，這一手術進路一直被認為是治療鼻內翻性乳頭狀瘤的金標準。但鼻外進路有術後流淚、慢性淚囊炎、耳咽管功能不良、局部瘢痕及住院時間較長等。③隨著內鏡技術在鼻科的廣泛應用，內鏡手術的適應證也在不斷地擴大。自上個世紀80年代，越來越多的國內外學者開始採用內鏡技術進行鼻內翻性乳頭狀瘤的手術治療。
4 鼻內翻性乳頭狀瘤的分級
鼻內翻性乳頭狀瘤應該是所有單側鼻腔鼻竇病變的鑒別診斷內容，儘管在大多數情況下鼻內翻性乳頭狀瘤容易與鼻腔鼻竇的炎症性疾病相鑒別。由於鼻內翻性乳頭狀瘤常與鼻息肉或其他鼻腔鼻竇炎症組織同時存在，其乳頭狀表現可能被掩蓋，因而注意鑒別十分重要。
對於內鏡下鼻內翻性乳頭狀瘤手術爭議的焦點是與鼻外進路相比，內鏡下手術效果是否更好。但實際上，鼻外進路與鼻內鏡下進路的比較十分困難。主要原因是術前評估，疾病範圍、手術方法、術後隨訪時間差異巨大。此外，目前沒有被絕大多數學者所普遍採用的分級系統也是臨床研究難以比較的原因之一。目前應用較多的是Krouse分級系統［3］（表1）。建議國內學者多採用此系統進行分級，以利於不同研究間比較以及與國際接軌。
5 鼻內翻性乳頭狀瘤的手術前評估
手術治療成功的關鍵是定位出腫瘤的附著點及腫瘤的範圍，並完全切除腫瘤。對於腫瘤範圍的估計CT是最常用的手段之一，由於其相對經濟應用最廣。CT對於骨性結構顯示較好，但難以區分腫瘤組織與周邊的炎症組織及瀦留分泌物，因而CT常導致對腫瘤範圍的估計過度。除CT以外，MR也是常用的術前估計腫瘤範圍的方法。一般情況下，在T2相上，鼻內翻性乳頭狀瘤表現為中等信號，而鼻內翻性乳頭狀瘤周邊的炎症表現為高信號。鼻內翻性乳頭狀瘤常常局限於鼻腔，而位於鼻竇的病變組織常常為高信號的炎症組織及瀦留的粘性分泌物。CT結合MR檢查對於腫瘤範圍的評價有一定價值（圖1）。在臨床上，腫瘤直接侵入額竇及蝶竇者相對少見。更多的情況是腫瘤阻塞了額竇及蝶竇開口，竇內多為炎性改變而非真正腫瘤，偶有腫瘤完全佔據竇腔者。少數病例術前估計困難，只有在手術中才能非常準確地定位腫瘤根部的位置，如腫瘤位於篩眶區及鉤突上等。
6 鼻內翻性乳頭狀瘤的手術治療
手術徹底切除是治療鼻內翻性乳頭狀瘤的最主要方法。傳統開放手術與現代鼻內鏡手術之間的比較一直是一個爭論的焦點。近年來越來越多的有長期隨訪的臨床研究證實鼻內鏡手術是一個切實可行的方法。但仍有12%～17%的術後複發率，且複發多出現在術後一年以內[4～8]。目前鼻內鏡下鼻內翻性乳頭狀瘤切除術多以術前影像學估計的病變範圍，及術中所見腫瘤範圍來制定手術切除的範圍。手術中定位出腫瘤的基底部至關重要，這往往是能否切除乾淨腫瘤組織的關鍵。腫瘤組織常常以切割器分塊切除，難以整塊切除。切除腫瘤將其基底部軟組織去除乾淨，若允許時，將其基底部骨質以金剛石鑽頭進行拋光處理，術中儘可能
多地保留腫瘤邊緣的正常組織，儘可能大的開放鼻竇，以利術後隨訪。
鼻內翻性乳頭狀瘤鼻內鏡下手術切除的範圍及術式的選擇取決於腫瘤基底部位置，腫瘤範圍及性質（有否惡性）等情況。手術術式可分為小範圍腫瘤切除、全蝶篩切除術、上頜竇（擴大）內壁切除術、Draf Ⅲ型額竇手術及鼻外進路與鼻內鏡下聯合進路手術等。
對於KrouseⅠ期腫瘤，腫瘤位於鼻腔內，若基底部暴露清楚，可以行單純腫瘤切除，有足夠的安全邊緣，仔細檢查無殘留後即可。對於KrouseⅡ期腫瘤，可考慮行全篩竇切除術，術中在仔細定位出紙板及前顱底的前提下仔細去除乾淨全部腫瘤組織，同時儘力開大上頜竇開口，以利術後隨訪。對於侵及蝶竇內的腫瘤，可依據腫瘤的範圍作蝶竇開放術。對於侵及蝶竇外壁及後篩外壁部分的鼻內翻性乳頭狀瘤組織，術中要十分仔細，以避免嚴重併發症的發生。總之，對於侵及鼻腔、篩竇及蝶竇的鼻內翻性乳頭狀瘤組織單純鼻內鏡手術多能徹底切除［9］。
腫瘤組織波及上頜竇外壁、下壁甚至前壁時，單純鼻內鏡下經中鼻道手術常常難以徹底切除。儘管我們現在擁有多角度鏡子和各種角度器械，包括多種角度的切割器，仍難以徹底清除上頜竇內全部腫瘤組織。此時可採用經下鼻道開窗或經上頜竇前壁開窗結合內鏡手術清除乾淨全部病變組織。經下鼻道開窗有手術視野下器械操控困難的問題，經上頜竇前壁開窗，結合中鼻道開窗處理上頜竇內病變較為容易並且徹底，手術操作的難易及切除範圍的大小與開窗大小相關。開窗小時術後面部麻木感少，但手術暴露較差，難以保證徹底切除乾淨；前壁開窗較大時，上頜竇暴露充分，容易切除乾淨全部腫瘤組織，但術後易後遺面部上唇區麻木感。對於腫瘤侵及上頜竇特別是下鼻甲受累時，非常有用的另一個術式是鼻內鏡下上頜竇內壁切除術。手術的第一切口起自中鼻甲前端附著處，沿上頜嵴向下切開達下鼻甲前端，斷開相應的骨質後，剪短鼻淚管。將鼻腔外壁向內移位，沿鼻底水平鑿斷鼻腔外壁，斷中、下鼻甲後端，取下鼻腔外壁。此時上頜竇內側部分暴露較好，使用30°或70°鏡配合彎鉗或彎切割器可清除上頜竇內腫瘤組織。上頜竇外側部，特別是前外壁交角，前壁及底壁的前部難以處理，必要時可加作上頜竇前壁內側部分切除術，在上頜竇內壁切除的基礎上，弧型切除上頜竇前壁內側部分，上起鼻骨，下達鼻底部，保留眶下神經血管束，去除上頜竇前壁內側大部。此時使用可固定的前鼻鏡撐開前鼻孔，使用0°鏡幾乎可以直視上頜竇的各壁。使用略帶角度的各種器械，幾乎可以對上頜竇的各個壁進行充分的處理，不遺留任何死角。根據需要決定是否再擴大前壁切除的範圍。使用上頜竇內壁切除術或擴大上頜竇內壁切除術多依據手術中對腫瘤範圍的判斷，只在處理常規內鏡手術下無法處理的上頜竇內病變時才使用[10,11]。
內鏡下難以處理的另一個部位是額竇。當鼻內翻性乳頭狀瘤基底部位於篩竇內而陷入額竇內或額竇較小而有鼻內翻性乳頭狀瘤侵及，可通過內鏡下Draf Ⅱ型或Draf Ⅲ型術式解決［12］。當鼻內翻性乳頭狀瘤範圍較廣或兩側額竇同時受波及時，可通過Draf Ⅲ型手術解決。當額竇發育好，竇腔大，有腫瘤侵入，或有鼻內翻性乳頭狀瘤突破骨板突入眼眶或顱內時，單純鼻內鏡進路難以去除所有病變組織，常常需要採用鼻內鏡與鼻外聯合進行腫瘤切除（圖2）。對於手術前估計腫瘤範圍廣的患者，術前應交待有採用鼻內與鼻外聯合進路處理額竇內病變的可能，不管是單純鼻內鏡進路或鼻內外聯合進路處理額竇內病變，均應儘力擴大額竇開口，以便手術後長期隨訪。
鼻內鏡下鼻內翻性乳頭狀瘤切除術的優點眾所周知。主要的缺點是難以進行腫瘤的整塊切除，但整塊切除並非鼻內翻性乳頭狀瘤治療的要旨。手術切除的最主要原則是徹底切除腫瘤達骨質，並對腫瘤基底部的骨質以電鑽進行部分磨除。
鼻內鏡技術、影像技術及電動切削器的應用使鼻內鏡下處理鼻腔及鼻竇內翻性乳頭狀瘤成為可能，手術成功的關鍵是定位出腫瘤的附著點及腫瘤範圍，術中根據暴露鼻內翻性乳頭狀瘤附著處的不同，鼻內翻性乳頭狀瘤手術可分為局部小範圍切除，全蝶篩切除、鼻內鏡下鼻腔外壁（擴大）切除術，DrafⅡ-Ⅲ手術及鼻內鏡聯合進行手術等。術後患者應每3~6個月進行鼻內鏡隨訪。
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