上瞼黃白色小點

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沙眼的症状之一，是結膜上皮下組織在瀰漫性浸潤的基礎上，由局限的淋巴細胞聚集而成。初發時，上瞼結膜出現散在細緻的黃白色小點。

上瞼黃白色小點的原因

(一)發病原因

有關沙眼病原的研究歷史已久，1907年Halbestaedter與Prowazek用光學顯微鏡和Giemsa染色，在沙眼結膜上皮細胞內發現包涵體，即上皮細胞內有紅藍色原體及深藍色始體顆粒聚集，此包涵體具有基質(matrix)，頗似外衣包圍，被誤稱為「衣原蟲(chlamydozoa)」。此後，相繼有不少研究。但是，沙眼的病原體直到1955年才由我國湯飛凡、張曉樓等用雞胚培養的方法首次分離出來。由於這種病原體能通過細菌濾器，寄生在細胞內，並形成包涵體，故當時認為是一種病毒。又因其大小、形態與一般病毒不同，稱之為非典型或大型病毒，與鸚鵡熱、淋巴肉芽腫的大型病毒相似。此後各國學者進一步研究了它的分子生物學及代謝機能等，證明它具有RNA、DNA和一定的酶，以二分裂的方式繁殖，具有細胞膜及壁，並對細菌敏感等，這些都不符合病毒的性質，而與革蘭氏陰性細菌有很多相似之處。故1974年出版的《Bergey細菌鑒定手冊》將這一類微生物另立一目，稱為衣原體。沙眼衣原體是其中的一種。

沙眼衣原體從抗原性上可分為A、B、C、Ba、D、E、F、G、H、I、J、K等12型。流行地區的沙眼是由A、B、C及Ba型所致，其他各型則引起生殖泌尿系感染及包涵體性結膜炎。有的作者稱前組各型為流行性沙眼衣原體組，後組各型為眼、生殖泌尿衣原體組。

沙眼衣原體在其生活周期中有2個生物相，即原體和始體。原體(elementary body)是感染相，大小約0.3µm，具有細胞壁，可存活於細胞外。始體(initial body)亦稱網狀體(reticulate body)是繁殖相，體積較大，約0.8µm，無傳染性。原體侵入宿主細胞後，在胞漿內發育轉變為始體，以二分裂方式，形成子代原體。胞漿內充滿後則破裂釋放出原體，游離的原體再侵入正常的上皮細胞，開始新的周期。每一周期約為48h。

(二)發病機制

沙眼衣原體易侵犯柱狀上皮細胞如尿道、子宮頸內膜、子宮內膜、輸卵管皺襞上皮、眼、鼻咽及直腸黏膜並引起病變，不侵犯陰道扁平上皮，故感染後僅寄生於陰道但不引起陰道炎。一般急性感染時機體反應輕微常無症状而臨床無急性期。除衣原體本身引起病變外，機體免疫反應亦參與發病，衣原體膜上的LPS可誘發機體免疫反應，其代謝產物亦可引起機體的變態反應，但由於病原體寄生於細胞內可逃避免疫防衛作用。病原體在細胞內持續感染及繁殖，並不斷感染新的細胞，造成人體內反覆持續感染。急性感染時局部主要是中性多核細胞反應，慢性或再感染則引起單核細胞反應。長期反覆的炎症病變，加之機體的免疫反應，可導致瘢痕形成。

上瞼黃白色小點的診斷

潛伏期5～14天，雙眼患病，多發生於兒童或少期。輕的沙眼可以完全無自覺症状或僅有輕微的刺癢，異物感和小量分泌物，重者因後遺症和併發症累及角膜，有怕光、流淚、疼痛等刺激症状，自覺視力減退。

沙眼衣原體主要侵犯瞼結膜，最後以瘢痕形成而告終。檢查時其特徵如下：

1、血及血管模糊：由於血管擴張，結膜上皮下有瀰漫性的淋巴細胞及漿細胞等慢性炎細胞浸潤，使透明的結膜變得混濁肥厚，血管輪廓不清，呈一片模糊充血狀。

2、乳頭肥大：瞼結膜面粗糙不平，呈現無數的線絨狀小點，是由擴張的毛細血管網和上皮增殖而成。

3、濾光增生：是結膜上皮下組織在瀰漫性浸潤的基礎上，由局限的淋巴細胞聚集而成。初發時，上瞼結膜出現散在細緻的黃白色小點，不突出於結膜表面，夾雜在肥大的乳頭之間，為沙眼早期診斷依據之一。

4、角膜血管翳：在結膜發生病變的同時，首先角膜上緣的半月形灰白區血管網充血，發生新生血管，伸入透明的角膜上皮與前彈力層之間，各新生血管之間伴有灰白色點狀浸潤，是角膜上皮對沙眼衣原體的一種組織反應，稱為角膜血管翳。它是沙眼早期診斷的依據之一。隨病情進展，血管翳成排向瞳孔區懸垂下來，形似垂簾，當上方血管翳向下越過瞳孔區時，角膜其他方向亦都長出血管翳向中央進行，布滿整個角膜。細胞浸潤嚴重時，可形成肥厚的肉樣血管翳。(pannus crassus)，嚴重影響視力。

5、瘢痕形成：當沙眼進行數年甚至數十年，所有炎性病變如濾泡、乳頭，將發生破潰或壞死，而逐漸被結締組織所代替，形成瘢痕，這標誌著病變已進入退行期。

沙眼的病程，因感染輕重和是否反覆感染有所不同。輕者或無反覆感染者，數月可愈，結膜遺留薄瘢或無明顯瘢痕。反覆感染者，病程可纏綿數年至數十年之久。

潛伏期約為5～12日。通常侵犯雙眼。多發生於兒童少年時期。

1、症状

多為急性發病，病人有異物感、畏光、流淚，很多粘液或粘液性分泌物。數周后急性症状消退，進入慢性期，此時可無任何不適或僅覺眼易疲勞。如於此時治癒或自愈，可不留瘢痕。但在慢性病程中，於流行地區，常有重複感染，病情加重。角膜上有活動性血管翳時，刺激症状變為顯著，視力減退。晚期常因後遺症，如瞼內翻、倒睫、角膜潰瘍及眼球乾燥等，症状更為明顯，並嚴重影響視力，甚至失明。

2、體征

⑴急性沙眼：呈現急性濾泡結膜炎症状，瞼紅腫，結膜高度充血，因乳頭增生瞼結膜粗糙不平，上下穹隆部結膜滿面濾泡，合併有瀰漫性角膜上皮炎及耳前淋巴結腫大。數周后急性炎症消退，轉為慢性期。

⑵慢性沙眼：可因反覆感染，病程遷延數年至十多年。充血程度雖減輕，但與皮下組織有瀰漫性細胞浸潤，結膜顯污穢肥厚，同時有乳頭增生及濾泡形成(圖1)，濾泡大小不等，可顯膠樣，病變以上穹隆及瞼板上緣結膜顯著。同樣病變亦見於下瞼結膜及下穹隆結膜，嚴重者甚至可侵及半月皺壁。角膜血管翳：它是由角膜緣外正常的毛細血管網，越過角膜緣進入透明角膜，影響視力，並逐漸向瞳孔區發展，伴有細胞浸潤及發展為淺的小潰瘍，痊癒後可形成角膜小面。細胞浸潤嚴重時可形成肥厚的肉樣血管翳(pannus crassus)。

圖1　沙眼濾泡

在慢性病程中，結膜的病變逐漸為結締組織所取代，形成瘢痕。最早出現在上瞼結膜的瞼板下溝處，呈水平白色條紋，以後逐漸呈網狀，待活動性病變完全消退，病變結膜全部成為白色平滑的瘢痕(圖2)。

圖2　沙眼瘢痕

沙眼的病程和預後，因感染輕重與是否反覆感染有所不同。輕者或無反覆感染者，數月可愈，結膜遺留薄瘢或無明顯瘢痕。反覆感染的重症病人，病程可纏綿數年至十多年，慢性病種中，可由其他細菌感染和重複感染時則常呈急性發作。最後廣泛結瘢不再具有傳染性，但有嚴重的併發症和後遺症，常使視力減退，甚至失明。

為了防治沙眼和調查研究的需要，對沙眼有很多臨床分期的方法。我國1979年全國第二屆眼科學術會討論時，重新制定了沙眼的分期：

Ⅰ期——進行期：即活動期，乳頭和濾泡同時並存，上穹隆結膜組織模糊不清，有角膜血管翳。

Ⅱ期——退行期：自瘢痕開始出現至大部變為瘢痕。僅殘留少許活動性病變為止。

Ⅲ期——完全結瘢期：活動性病變完全消失，代之以瘢痕，無傳染性。

同時還制定了分級的標準：根據活動性病變(乳頭和濾泡)占上瞼結膜總面積的多少，分為輕(+)、中(++)、重(+++)二級。佔1/3面積以下者為(+)，佔1/3～2/3者為(++)，佔2/3以上者為(+++)。

並確定了角膜血管翳的分級法：將角膜分為四等分，血管翳侵入上1/4以內者為(+)，達到1/4～1/2者為(++)，達到1/3～3/4者為(+++)，超過3/4者為(++++)(圖3)。

圖3　角膜血管翳

1、正常血管不侵入透明角膜　　2、血管翳(+)

3、血管翳(++) 4、血管翳(+++) 5、血管翳(++++)

國際上較為通用者為MacCallan分期法：

Ⅰ期——浸潤初期：瞼結膜與穹隆結膜充血肥厚，上方尤甚，可有初期濾泡與早期角膜血管翳。

Ⅱ期——活動期：有明顯的活動性病變，即乳頭、濾泡與角膜血管翳。

Ⅲ期——瘢痕前期：同我國第Ⅱ期。

Ⅳ期——完全結瘢期：同我國第Ⅲ期。

上瞼黃白色小點的鑒別診斷

瞼結膜的巨大乳頭：由於春季角結膜炎等疾病引起的瞼結膜的乳頭增生，而導致瞼結膜的巨大乳頭，是春季結膜炎的臨床表現之一。春季角結膜炎，又名春季卡他性結膜炎、季節性結膜炎等。青春期前起病，持續5-10年，多為雙眼，男童發病率高於女童。該病在中東和非洲發病率高，溫帶地區發病率低，寒冷地區則幾乎無病例報導。春夏季節發病率高於秋冬兩季節。春季結膜炎(vernal conjunctivitis)更為準確的名稱為春季角膜結膜炎(vernal keratoconjunctivitis，VKC)，是一種雙側慢性外眼疾病，特應性個體對環境中普遍存在的抗原可以發生反應。主要的特應性疾病包括濕疹、哮喘和蕁麻疹。VKC主要影響兒童和年輕的成年人，在春季最為常見，故將其稱為「春季」結膜炎。受累的患者主要表現為外眼疾病，其主要症状為瘙癢、流淚、羞光和黏性分泌物。該病具有「自限性」。目前已證實有效的藥物有局部用糖皮質激素和肥大細胞穩定劑。春季角膜炎是一種複發性結膜炎，常常雙眼受累，並可損害角膜表層。

瞼結膜硬而扁平的乳頭：由於春季卡他性結膜炎疾病引起的臨床表現，初起時，瞼結膜充血甚劇，繼則在上瞼結膜發生很多似硬而扁平的乳頭，大小不一，滿布瞼結膜上，似鋪路的卵圓石樣。乳頭之間的裂隙呈淺藍色，乳頭的表面呈現一牛乳樣混濁。分泌物不多，很粘，牽引成絲狀，作塗片檢查，可見嗜酸性細胞增多。下瞼結膜如有病變，其乳頭小而且少，不如上瞼結膜者顯著。春季卡他性結膜炎(vernal conjunctivitis)是變態反應性疾病，季節性很強，常侵犯雙眼。每當春暖花開時發病，到秋末天寒時症状消失。每年複發，輕症者3～4年後即不再發，重症者可連續複發10餘年。本病特點為雙眼奇癢，瞼結膜出現大而扁平的乳頭及角膜緣附近結膜膠樣增生，分泌物有大量嗜酸性粒細胞。

瞼結膜沙粒外觀：是沙眼的症状之一。沙眼(Trachoma)是由沙眼衣原體(chlamydia)引起的一種慢性傳染性結膜角膜炎,是致盲眼病之一。因其在瞼結膜表面形成粗糙不平的外觀，形似沙粒，故名沙眼。本病病變過程早期結膜有浸潤如乳頭、濾泡增生，同時發生角膜血管翳;晚期由於受累的瞼結膜發生瘢痕，以致眼瞼內翻畸形，加重角膜的損害，可嚴重影響視力甚至造成失明。