食管中段憩室
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食管中段憩室(diverticulum of the esophageal midtpiece)主要是牽引型憩室，偶有先天性憩室和因食管某處先有狹窄而導致的膨出型憩室(圖1)。
目錄 |
食管中段憩室的病因
(一)發病原因
食管中段的牽引型憩室多因縱隔或肺門淋巴結結核的瘢痕收縮和牽引所致，少數是因心包炎或脊柱結核波及食管而引起。
(二)發病機制
多發生於左右支氣管分叉後方的食管側壁，約2/3的病例憩室向食管左側和前側發展，向後方發展者極少，因這種憩室壁是由食管壁的各層組織構成，故屬於真性憩室。只向外膨出而不下垂，故一般不積存食物，不易引起炎症，也不易發生食管腔的梗阻。但由於瘢痕組織的粘連固定，可影響食管的蠕動。有時憩室可發生炎症、出血，形成膿腫或破入縱隔等併發症。由於憩室周圍為瘢痕組織，故極少發生急性穿孔。也有憩室破潰入主動脈造成大出血，或穿入氣管而形成食管氣管瘺的報告，還有憩室破入支氣管動脈而發生非致死性出血的報告，這可能是由於質地較脆的肉芽組織破碎，或鈣化的組織腐蝕支氣管動脈所致。Dukes和Maclarty等指出，縱隔肉芽腫累及食管的情況並不多見，但有時可壓迫食管，造成食管窄狹、形成憩室或竇道，以及形成食管氣管瘺。
食管中段憩室的症状
食管中段牽引型憩室雖可發生出血、瘺以及食管梗阻等併發症，但在無併發症時一般無症状，多在作X線鋇餐檢查時偶然發現。這種憩室有完整的肌層，保證了憩室的排空，不易誘發症状。如合併憩室炎，病人可感到吞咽疼痛和吞咽阻擋感，胸背部或胸骨後疼痛，胸內飽滿感或少量嘔吐等臨床症状。若病人平臥，有時食物可從憩室內反流到口腔，這些症状還可能與食管受壓或狹窄有關，有的病人可並發局限性食管炎。
食管中段憩室的診斷
食管中段憩室的檢查化驗
1.X線鋇餐檢查 大多數為球狀外形及窄頸的膨出型憩室少數呈牽拉型憩室的處型，由於這些憩室開口較大，立位檢查時，鋇劑很易流出，憩室不易顯影，若將病人置頭低腳高位，或採取俯臥位或左側臥位，憩室就較易顯示。鋇餐檢查時應觀察食管運動(如排空延滯等情況)及並存的食管疾患。懷疑合併支氣管瘺時做支氣管碘油造影X檢查更易發現病變。憩室腔內有惡變時X線徵象是：①充盈缺損或囊壁不規則，至憩室完全消失，代之以充盈缺損;②憩室開口處或鄰近處食管不規則，甚至有僵硬現象;③食管憩室附近管壁功能改變，蠕動收縮變弱，甚至消失，致使造影劑停留。有時與憩室內炎症不易鑒別，須進一步行內鏡檢查。
2.食管測壓檢查 可發現食管有無運動功能異常，諸如食管瀰漫性痙攣、失弛緩症等。
3.氣管內鏡檢查 對疑有憩室惡變及食管氣管瘺併發症的病人，有助於發現瘺口。囑病人口服亞甲藍溶液，若在支氣管鏡中或咳出的痰中發現亞甲藍，即可以確定有食管支氣管瘺。
4.CT檢查 以除外其他較嚴重的疾病。如果病人有慢性肺化膿症的症状，肺CT掃描可明確肺部病變的範圍。
食管中段憩室的鑒別診斷
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食管中段憩室的併發症
多見的是淋巴結發炎後與食管壁相粘連，憩室可以因炎症潰瘍或淋巴結壞死穿孔進入呼吸道形成瘺管，小瘺管穿入支氣管可不發生症状，瘺管擴大在吞咽流質時可引起陣發性咳嗽發作，亦能發生肺膿腫的併發症。瘺管進入支氣管動脈或食管動脈造成出血較少見。胡榮華曾報導(1962)1例食管憩室破至心包，心包穿破至胸腹壁積食和膿腫。。
食管中段憩室的預防和治療方法
(一)治療
多數體積小、無症状的食管中段憩室不需要外科治療。食管中段牽引型憩室的手術治療方法有：憩室切除術，憩室翻入埋縫術，食管支氣管瘺縫扎、修補術以及食管部分切除、食管胃吻合術等。憩室並發癌變或不能逆轉的瘢痕狹窄，應行食管部分切除或較為徹底的憩室切除。
1.食管中段憩室切除術
(1)適應證：①憩室較大，排空不暢，食物和分泌物積聚導致嚴重的憩室炎或食管炎的症状者，為防止發生出血、穿孔等嚴重併發症，應予以手術治療。②憩室逐漸增大，經X線或食管鏡檢查，懷疑有惡變者。③牽引型憩室合併有反流性食管炎、胃炎或胃十二指腸潰瘍等疾病，應首先治療並存的疾病，並仔細觀察，不宜急於施行憩室切除術。
(2)術前準備：除一般食管外科常規準備之外，要注意以下問題。
①估計手術效果：術前應充分考慮術後可能發生的各種併發症，並制定預防措施。
②明確食管、憩室情況：術前進行詳盡的上消化道鋇餐檢查，明確憩室的位置、大小和類型，確診有否食管瀰漫性痙攣，明確者術中加食管肌層切開術。
③擴張狹窄的食管。
④憩室沖洗：每晚睡前作體位引流及飲水沖洗食管和憩室。必要時可利用食管鏡清洗憩室囊腔。
⑤置入胃管：術前放置胃管，便於術中游離食管及分離、切除憩室。
(3)手術步驟(圖2)：
①切口：宜選擇右胸後外切口，經第6肋床進胸。部分病例可選擇左胸後外側切口
②在肺門後方結紮、切斷廳靜脈，以利食管和憩室和顯露。沿食管床剪開縱隔胸膜，確認食管。
③在憩室部位的近、遠側游離食管，分離憩室周圍的粘連，顯露並解剖出憩室。如遇有瘺管應先予以閉合。有些病例由於憩室周圍有瘢痕組織和粘連，憩室的解剖較為困難，必要時可採用腔內注氣法，即壓迫或用橡皮帶暫時閉鎖食管下段，並經胃管向食管腔內注射氣體、便可促使憩室膨出，有利於憩室的顯露和解剖。小的憩室在游離後，膨出的黏膜即可自行縮回而勿須切除，僅將食管肌層縫合加固即可。
④用鈍性分離法分開食管肌層，牽出憩室和黏膜，在其基底部用縫線做成切除憩室黏膜之標誌，並平行食管縱軸切除憩室。在切除憩室時，必須在其頸部切斷，如有部分殘留，術後容易複發。
⑤用細絲線間斷內翻縫合黏膜切口，線結留於食管腔內。
⑥間斷縫合食管肌層，以包埋黏膜切口，並利用附近合適的帶蒂胸膜片覆蓋，加固縫合口。縫合時要注意避免造成食管腔之狹窄。
術後處理同其它食管憩室切除術。
2.食管支氣管瘺修補術
(1)適應證：食管中段憩室因縱隔淋巴結炎症侵蝕鄰近氣道和食管，而致食管氣管瘺或食管支氣管瘺者。手術需要經胸切口顯露食管和氣管支氣管樹，確定瘺的部位，分別關閉瘺口，並用健康的帶蒂胸膜片或肌瓣覆蓋固定，以降低瘺複發的機會。同時應將已經損毀而不可逆轉的病肺一併切除。
有些作者建議，為預防術後支氣管瘺口縫線崩裂以致瘺複發，以及術後早期進行支氣管腔內沖洗，術中可行氣管造瘺術。如果術中發現食管瘺之關閉不滿意，可行頸段食管轉流和胃造口術，待病人恢復後，再考慮食管的重建手術。
(2)麻醉與體位：應選擇氣管內插管(雙腔管)，靜脈複合全身麻醉。病人取左側臥位。
(3)手術步驟(圖3)：
①切口：經右胸後外側切口，切除第6肋進胸。
②顯露瘺管：如胸內有膜狀或束帶狀粘連，予以分離。將右肺牽向前上方，剪開食管中段部位的縱隔胸膜，在食管右側、氣管分叉之下緣進行解剖，便可解剖出位於食管和右主支氣管之間的瘺管。
③徹底切除瘺管周圍的肉芽組織和瘢痕組織，並切除炎性或鈣化淋巴結。結紮並切斷瘺管，一部分瘺管可予以切除。瘺管兩端用細絲線間斷縫合，之後用鄰近的縱隔胸膜片分別覆蓋於食管和支氣管瘺之兩斷端並縫合固定。
術後處理和併發症同其他食管切開術。
(二)預後
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