遺傳性補體缺陷病
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在補體系統的組成成分中，幾乎每一種可有遺傳缺陷。大多數補體遺傳缺陷屬常染色體隱性遺傳，少數為常染色體顯性遺傳，而備解素缺陷則屬X染色體連鎖隱性遺傳。補體缺乏常伴發免疫性疾病及反覆細菌感染。總的來說，補體系統的第一前端反應成分，如C1、C4和C2缺陷，常伴有免疫複合物性疾病，尤其是SLE；C3、H因子和I因子缺乏增加了患者對化膿性細菌感染的易感性，而備解素、C5、C6、C7和C8缺陷的患者則易於發生嚴重的萘瑟菌感染。
目錄 |
診斷
當患者反覆發生細菌感染，尤其是化膿性細菌感染或萘瑟菌感染時應考慮到補全缺陷的可能。補體溶血試驗CH50和CH100可確定是否有C1、C2、C3、C4、C5、C16、C7及C8功能缺陷。缺乏上述任何一種成分，CH50都會降低，CH50是在補體存在時使抗體致敏的羊紅細胞發生溶血所致，因而是測定經典途徑成分的。應用含唾液酸低的兔紅細胞即APH50測定的溶血試驗可檢測旁路途徑成分缺陷。APH50正常提示有B因子、D因子、備解素、C3及C5-8存在。如果上述篩選試驗結果顯示CH50活性十分低下，則需進行每種補體成分的檢測。如果一個患者有重茺感染但無抗體缺陷或吞噬細胞異常時，應行CH50檢查；若CH50檢查結果正常，則行APH50檢查；如果APH50非常低或測不出其活性，則應行B因子測定，因為在H因子或I因子缺乏時都會有B因子過度消耗，而B因子的原發缺陷至今尚未發現。如果家族史提示有X連鎖遺傳時，則可能為備解紗缺陷，但最後確診仍需對每種補體成分作出定量分析。
治療措施
總地來講，補體缺陷並發感染時對抗生素治療的反應良好，但根本治療應在於糾正補體缺陷。有些學者採用替補性治療，即將純化的缺陷成分輸入患者體內以糾正缺陷。替補體療法可將缺陷的補體成分水平補足至正常水平，又可改善臨床症状。有些學者採用輸入新鮮血漿的方法治療補體缺陷，但從理論上講，多次輸注可使中患者產生免疫反應是其潛在危險。對於HAE的治療研究較多，治療HAE有3種措施：①促進正常染色體對C1INH的表達：人工合成雄性激素達那唑和康力龍可刺激正常染色體合成更多的C1INH，使C1INH水平恢復正常。這種治療很有效，可有效地控制發作。②通過抑制與其相互作用的酶而降低對C1INH的消耗。6-氨基已酸的衍生物凝血酸可抑制血漿素原生成血漿素，還可通過自身分解途徑在一定程度上活化C1，凝血酸對控制HAE發作十分有效。③上述2種治療方法都屬於預防性治療。最理想的治療方法是靜脈輸液C1INH使其恢復正常水平。輸注純化的C1INH較血漿效果好。
流行病學
補體缺陷的男女發病率相似，但C2缺陷多見於女性，備解素缺陷僅見於男性。在整個人群中，遺傳性補體缺陷的發開門見山率為萬分之一。C2遺傳缺陷的為最常見的補體缺陷，C2雜合遺傳缺陷的發病率可高達1%。
臨床表現
根據遺傳特徵，可將補體遺傳性缺陷病分為4類：純合遺傳缺陷、雜合遺傳缺陷、補體蛋白功能紊亂和同種異型所致的補體缺陷。純合遺傳缺陷者體內該補體成分完全缺失，常表現為無CH50活性，而其他補體水平均正常；雜合缺陷患者所缺乏的補體的水平為正常水平的一半，CH50也是正常水平的一半，而其他補體成分水平正常；補體蛋白功能紊亂，患者血中補體水平在正常範圍內，有時甚至高出正常水平，但補體蛋白功能卻十分低下；補體的同種異型遺傳缺陷通常是常染色體共顯性遺傳。另外補體缺陷也可分為完全缺陷和部分缺陷。由於補體的調節特點和其結構間的相關性，在臨床上，雖然大多數情況下都是所缺陷的補體成分水平明顯降低或檢測不到，而其他補體水平正常，但也有一些例外，如在純合C1r缺陷時，C1s的濃度也有所降低，一些C2缺陷的患者伴有B因子水平降低，這是由於原發缺陷的補體蛋白和繼發缺乏的補體蛋白間有高度的結構同源性。另外，B因子和C2的基因在第6號染色體上位置十分相近，因而與它們具有相似的調節機制也有關。在遺傳性血管神經性水腫（HAE）中，C4和C2的水平降低。I因子和H因子缺陷時B因子和C3水平降低分別是由於經典和旁路途徑過度激活所致。由於缺乏補體成分使經典和（或）旁路激活系統功能受損及對T細胞依賴性抗原的抗體反應缺陷，造成患者對病毒感染時間延長或免疫複合物在循環中存在時間處長。
（一）遺傳性C1缺陷
遺傳性C1q缺陷有2種，一種遺傳性C1q缺陷是由於不能合成C1q（佔60%），因此血肖中測不出C1q的抗原性；另一種C1q缺陷則是由於合成了無功能的C1q分子（佔40%），因而，雖然可檢測到C1q的抗原性，但C1q功能紊亂，造成C1q功能缺陷。C1q由A、B、C3條鏈中的任一條鏈的6個拷貝組成，有研究認為，C1q缺陷常是由於不能合成B鏈之故，而C1r、C1s缺陷極少見。
幾乎所有的C1缺陷患者都患有免疫複合物性疾病，常見者為系統性紅斑狼瘡或盤狀狼瘡或腎小球腎炎，少數遺傳性C1缺陷患者可伴有嚴重細菌感染，如肺炎、腦膜炎、金黃色葡萄球菌所致的敗血症等疾病，但也有患者無臨床表現。免疫複合物性疾病的發生是由於C1缺陷不能抑制免疫複合物沉積，造成免疫複合物沉積於組織部位所致。測定血清C1水平可確診。在SLE患者，當其他臨床疾病活動的指標都好轉但仍有持續的CH50降低時，應考慮有本病的可能。
（二）遺傳性C2缺陷
遺傳性C2缺陷是白人中最常見的遺傳性補體缺陷，發病率約為1/萬。約40%的雜合C2補體缺陷患者同時患有SLE。對SLE的研究發現，SLE患者中HLA-DR2和DR3的出現率增高。遺傳性C2缺陷伴SLE的患者血中常測不到抗核抗體及抗dsDNA抗體或滴度極低，神經系統受累及嚴重腎臟損害少見，但皮損及關節表現明顯，常給臨床診斷SLE造成困難。C2缺陷患者的MHC標誌具有高度限制性，大多數C2無效基因C2QO位於HLA-A25（A10），B18、BFS、C2QO、C4A4、C4B2及DR2的單倍體上，幾乎所有這些基因都與其中的部分基因同時存在，提示C2缺陷患者具有完整的單倍體型。現有C2缺陷的單倍體型都是這些原始突變派生而來，目前已知C2缺陷患者，常反覆發生由肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、萘瑟菌和流感桿菌所致的肺炎、腦膜炎或菌血症。HLA-A和HLA-B基因與抗原識別及其免疫反應有關，而HLA-D基因與可溶性抗原的免疫反應有關。在1%的減數分裂中發生了HLA-A與HLA-B及HLA-B與HLA-DR的基因交叉。有人認為，C2缺陷患者易患感染性疾病與此有關，但也有部分C2缺陷患者無臨床表現。
（三）遺傳性C3缺陷
遺傳性C3缺陷有3種類型，一種患者的C3基因為無效基因或C3基因功能低下造成C3功能缺失；另一種是C3缺陷伴有遺傳性3b滅活C3B INA物缺陷，不能使C3裂解成C3c和C3d而被滅活。持續存在的C3b與B因子相互作用使旁路激活系統的正反饋調節失控，使C3進一步消耗，稱為過度分解即Ⅰ型，C3b滅活物失活；另有一些患者血清中含有可裂解或能激活C3的循環因子，引起C3缺陷（過度分解Ⅱ型）。遺傳性補體C3缺陷繼發於調節蛋白Ⅰ因子、H因子缺陷。另外一些患者還可伴有腎小球腎炎或血管炎，但也有少數患者可無症状。C3缺陷患者對病原體的調理作用受阻，使經C5a的吞噬作用及膜攻擊複合物的溶解細胞作用受損，從而易並發化膿性感染，常反覆發生肺炎、菌血症或腹膜炎，致病菌常為金黃色葡萄球菌、肺炎球菌及萘瑟菌等。臨床上發現一些C3缺陷患者伴有膜增殖性腎小球腎炎、血尿或蛋白尿等，認為C3缺陷與一種稱為C3腎炎因子的物質有關。現已確定C3腎炎因子為一種抗C3bBb複合物上的新抗原的特異性IgG抗體，它起穩定C3bBb活性型的作用。
（四）遺傳性C4缺陷
C4有2種基因，即C4A和C4B。在一個患者中，C4A和C4B2個基因座位同時出現無效基因（C4AQO-C4BQO）的情況很少，臨床上常見的為其中一個單倍型為無效基因，大多表現為C4缺陷。C4缺陷患者具有與C4缺陷患者相似的感染易感性，表現為反覆發作的嚴重全身性化膿性感染。
C4A阻止免疫複合物沉積的效能比C4B強，因而C4A無效基因患者更易患免疫複合性疾病。近來觀察到10-15%的SLE患者C4基因中的一種基因缺陷，其中有80—90%的患者為部分C4缺陷，雜合C4缺陷在普通人群中為20—40%。而在SLE患者及其他自身免疫性疾病如Ⅱ型糖尿病、慢性肝炎和亞急性硬化性全腦炎患者中則佔50—80%。Fielder等人發現，15%的SLE患者帶有C4A無效基因。在澳大利亞、日本、中國和美國的調查也表明，10-15%的SLE患者帶有C4A無效基因，而對照人群僅為2%。在大多數患者中，C4A無效基因是由於DNA上有一段長約30kb的基因缺失所致。儘管補體缺陷和Ro抗體有一定的相關性，但C4A無效基因患者伴SLE的臨床表現與一般的SLE相似。
（五）補體終末成分缺陷
補全終末成分即C5b—9，它們共同形成MAC，行使溶解細胞及溶解病原體的作用，終末成分缺陷患者常反覆發生嚴重的全身感染，常表現為萘瑟腦膜炎球菌性腦膜炎和菌血症，有時可發生淋球菌血症造成全身淋球菌感染。雖然也發現終末成分缺陷患者伴發免疫複合物性疾病的發病率增高，但其臨床意義尚不明確。臨床上也發現一些5b—9缺陷患者表現為健康正常人。
1.C5缺陷
Rosenfetd等人報告了第一例C5缺陷患者，該患者為一名SLE患者，伴有多種感染併發症，如腋窩膿腫、中耳炎、帶狀皰疹、腸球菌敗血症、口腔及陰道念珠菌感染等嚴重感染。後來陸續也有病例報告，大多數C5缺陷患者易患瑟菌感染。雜合C5缺陷患者血清中C5水平僅為正常水平的一半，純合C5缺陷者血中測不到C5蛋白，且患者血清對細菌的趨化活化也有異常。
2.C6缺陷
第1例C6缺陷患者表現為淋球菌性敗血症及淋球菌性關節炎，後來的病例報告提示C6缺陷患者大多伴有萘瑟菌性腦膜炎。雜合C6缺陷患者血中C6水平僅為正常水平的一半，家系調查發現存在C6無效基因，純合缺陷患者無滅菌活性。也有一些患者合併有SLE等免疫複合物性疾病。
3.C7缺陷
C7缺陷與C7缺陷的發病率相似。C7缺陷患者中一部分為健康人。C7缺陷患者最主要的臨床表現也是萘瑟菌感染，少數患者可並發SLE，硬皮病及關節脊柱病。研究表明，C6、C7基因是鏈鎖的，因此臨床上常有C6與C7的聯合缺陷，然而這種缺陷是不完全的，患者血清中不正常的C6和正常結構的C7的水平均降低，有人認為，C6基因缺失也能引起C7合成低下，可能是最初轉錄時，C6和C7的mRNA同時轉錄，因此C6基因缺失可引起二者的合成低下。
4.C8缺陷
C8由α、β、γ3條鏈組成，其中α與γ鏈共結合成一個亞單位，β鏈以非共介形式與α和γ亞單位相連。C8缺陷有2種互補型，一種僅能在中患者血清中檢測到α毽醚塹ノ唬虼蘇廡┗頰呶鋁慈畢藎硪恢治痢ⅵ醚塹ノ蝗畢藎廡┗頰哐逯杏笑鋁礎5繃街秩畢萃貝嬖謔保蚩尚緯燒5腃8。這2種缺陷造成的臨床表現是一樣的，如同C5、C6和C7缺陷，患者有反覆的萘瑟菌感染、淋球菌血症和萘瑟菌腦膜炎，一些患者也可並發SLE。C8的α、γ亞單位缺陷常見於黑人中，而β鏈缺陷則常見於白人。
5.C9缺陷
C9也是MAC的組成成分之一，遺傳性C9缺陷在日本人中多見。臨床上雖然也有C9缺陷所致的萘瑟菌感染及萘瑟菌性腦膜炎，但它與萘瑟菌感染的相關性較其他終末成分缺陷弱，通常C9缺陷不引起臨床症状。
（六）備解素缺陷
有關補體旁路成分缺陷的報導較少，僅有備解素缺陷的報導。備解素缺陷是X連鎖隱性遺傳。現發現的備解素缺陷類型有3型：①血清中檢測不到備解素蛋白；②血清中有活性的備解素水平僅為政治家的10%；③備解素血清水平正常但無功能。備解素缺陷患者易患感染性疾病，尤其易並發腦膜炎球菌感染，也有另外一些報導認為，備解素缺陷患者反覆發生萘與菌感染性疾病。
（七）I因子缺陷
I因子缺陷常伴朋C3的過度消耗，故同時伴有C3缺陷。因此，I因子缺陷的臨床表現基本與C3缺陷相同。I因子缺陷患者可伴有嚴重的免疫缺陷，反覆發生腦膜炎球菌性腦膜炎，一些患者可無臨床表現，也有一些患者可發生Coomb陽性反應。Alper報導I名I因子缺陷患者有大量組織胺尿，提示由於C3過度激活成C3a過多所致。
（八）H因子缺陷
H因子缺陷較少見，是一種不完全缺陷。H因子缺陷患者血清H因子水平僅為正常水平的5%，它所引起的臨床表現與I因子缺乏相似，多數患者表現為反覆感染。H因子缺陷可導致嚴重的獲得性C3缺陷，部分H因子缺陷患者可患有溶血性尿毒症症候群，一些患者可伴發育小球腎炎，也有少數H因子缺陷患者無臨床表現。
（九）C1INH缺陷
補體經典激活途徑的調節蛋白C1INH缺陷雖然也與一些自身免疫性疾病有關，但並不引起免疫缺陷性疾病。C1INH缺陷在臨床上引起遺傳性血管神經性水腫（hereditary angioedema,HAE）。C1INH缺陷以常染色體顯性遺傳的方式遺傳，為雜合遺傳缺陷。C1INH缺陷有二類，一種為C1INH僅為正常水平的17%（5-31%）；另一種雖然血清中C1INH水平在正常範圍或為正常水平的4倍，但C1INH存在功能紊亂。C1INH功能紊亂多為基因突變所致，發生功能紊亂的C1INH的分子結構與正常C1INH不同，2者的肽鏈及糖類均不相同。85%的患者屬於第一種類型的缺陷，這二種類型缺陷的臨床表現無差別。由於C1INH缺陷，C1便被無限制地激活，造成C4、C2裂解，因此C1INH缺陷中層患者常伴有C2、C4水平降低。在疾病發作時可測不到C4和C2。C1INH缺陷使血漿血管舒緩紗釋放增加，從而使緩激肽、激肽均增加，引起血管通透性增加，形成組織水腫。有人認為一種C2血漿調節片段，C2激肽增加了HAE中的血管通透性。125I標記的正常C1INH的代謝研究發現，在HAE患者中，C1INH的清除增快，而C1INH的合成速率僅為正常的一半，這提示功能紊亂的C1INH誘導的補體活化加快了正常C1INH的清除。
HAE的發病率為1/15萬，當患者成長到50歲後HAE漸停止發作，每次HAE發作持續2～3天，累及皮膚時，可引起無痛性、無瘙癢的非紅斑性水腫。可於外傷後誘發，如果累及腸道可出現嚴重的水樣腹瀉和腹部絞痛，累及上呼吸道時可引起喉頭水腫、窒息。
（十）補體的受體蛋白缺陷
位於細胞表面的補體蛋白可作為初體活化產物的受體，介導吞噬、趨化和白細胞消化。在此系統中，CR1受體與免疫複合物清除有關，引起了人們的重視。
在C3和C4激活過程中，破壞了一個硫酯鍵，然後C3b和C4b通過酯和胺與免疫複合物共價結合，C3b與免疫複合物結合後，阻止了免疫複合物沉積，使其保持可溶性狀態；另外，C3b或C3b受體與細胞表面結合，如紅細胞及組織單核細胞，使免疫複合物立即與細胞結合而不停留於血液中。與C3b結合的紅細胞將免疫複合物運輸至單核巨噬細胞後又回至循環中，在此過程中，C3b受體直到了運輸免疫複合物的作用，因此當紅細胞上C3b受體減少時，免疫複合物便沉積於組織致病。研究發現，SLE患者中的細胞上的C3b受體下降了50%，有人報導，紅細胞上CR1受體表達有許多可遺傳的多態性。在SLE患者中紅細胞上CR1受體數降低且CR1水平與疾病活動性有關。有人SLE患孝順中發現CR1抗體，提示CR1受體缺陷使患者對免疫複合物的清除出現障礙從而使患者晚患SLE。但近來也有報導認為，CR1數目減少僅是SLE的結果，而不是SLE的病因。
CR3缺陷可引起嚴重的免疫缺陷。Arnaout等人報告了第1個CR3缺陷伴嚴重免疫缺陷的病例，此後，美國有一系列報導有關CR3缺陷的患兒易患感染性疾病，尤其是皮膚感染和齒齦炎，感染癒合後形成紙樣薄的瘢痕，這些臨床表現與多核細胞缺乏症相似。研究證明，CR3僅存在於嗜中性粒細胞及單核細胞膜上。另外，CR3還可直接與真菌結合，因此，CR3在機體抗感中十分重要，當CR3缺陷時，易合併感染。
鑒別診斷
獲得性補體缺陷症的鑒別診斷：
獲得性補體缺陷是補體活化（如循環免疫複合物或內毒素存在的情況下）過程中造成的，它可增加患者對感染的易感性。遺傳性和獲得性補體缺陷的區別見表80-2。在臨床上，獲得性初體缺陷很常見，如燒傷患者伴有的低補體血症和敗血症；腎病症候群患者易患感染性疾病，其血清補體水平也有異常；腫瘤化療患者可伴有低補體血症、調理及殺菌功能障礙；鐮刀細胞貧血患者常繼發補體缺陷，此類患者常伴有嚴重的細菌感染，尤其是肺炎球菌和流感嗜血桿菌感染。Koethe等人認為這是由於患者體內D因子部分缺陷使患者的調理功能受損所致；脾臟切除術後也出現調理功能障礙；在營養狀況差、蛋白質熱卡不足時，也會造成所有補體成分功能低下。另外，一些自身免疫性疾病和免疫複合物性疾病過程中造成的補體大量消耗也是造成補體缺陷的原因，治療原發病可糾正補體缺陷。
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