咳嗽變應型哮喘
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咳嗽變異型哮喘（cough variant asthma,CVA)又稱咳嗽型哮喘，過去曾稱為過敏性支氣管炎或過敏性咳嗽或隱匿性哮喘。1972年Gluser 首次報導了該病並命名為變異性哮喘。咳嗽是其主要或唯一臨床表現，無明顯喘息、氣促等症状，但氣道高反應性陽性。外國學者最早在研究慢性咳嗽時，發現有些慢性咳嗽患者支氣管激發試驗陽性，病理生理改變與哮喘病一樣，使用支氣管擴張藥物治療有效，因此將這些患者定義為變異型哮喘。
目錄 |
定義
過敏性咳嗽也稱為過敏性支氣管炎或咳嗽變異性哮喘，過敏性咳嗽的臨床特徵是：超過兩個月的無原因的慢性咳嗽，咳嗽呈陣發性刺激性乾咳，或有少量白色泡沫樣痰；在吸入煙霧或油漆、敵敵畏等化學氣味可加重；應用多種抗生素無效，拍片或CT檢查無明顯異常。40%的患者可合併打噴嚏、流鼻涕等過敏性鼻炎症状，國外許多醫生稱其為過敏性鼻-支氣管炎。
發病機制
目前對咳嗽變異型哮喘的發病機制，大多數學者認為與典型的哮喘病的機制是一致的，是一種氣道變應性炎症。僅僅是病程進展程度不同或氣道炎症的嚴重程度不一而已。如果患者發生顯著氣道炎症，可刺激支氣管平滑肌痙攣，則表現為喘息；如果僅僅刺激氣道粘膜表面，則臨床上可僅僅表現為刺激性乾咳。因此輕微的氣道炎症可能是咳嗽變應性哮喘最重要的發病機制。
病理特點
與典型哮喘相同，IgE介導的I型變態反應在CVA發病中起主要作用，以嗜酸性粒細胞浸潤為主的變應性氣道炎症是CVVA的主要病理基礎。研究發現，CVA患者也可出現氣道重構，但程度較典型哮喘輕。
臨床表現
兒童發病率較高，中國大陸有數據表面約30%以上的兒童乾咳與咳嗽變異型哮喘有關。患者多為刺激性乾咳，夜間或清晨咳嗽比較多見。有的患者發作有一定季節性，春秋為多。冷空氣、灰塵、油煙等刺激性氣味容易誘發或加重咳嗽。常規抗感冒、抗感染、止咳化痰藥等治療無效，而糖皮質激素、抗過敏藥物、白三烯受體拮抗劑、支氣管擴張劑治療可以有效緩解咳嗽症状。部分患者有較為明顯的過敏性疾病史，如過敏性鼻炎、濕疹等。部分患者有過敏性疾病家族史。
輔助檢查
患者氣道反應性增高，支氣管激發試驗是診斷CVA的關鍵指標。 在氣道高反應性陰性情況下，檢測一段時間內（通常2-4周）日間峰流速變異率具有診斷意義，峰流速變異率>20%為異常。肺功能損害介於正常人與典型哮喘患者之間。 支氣管擴張試驗對CVA的診斷意義不大，因為擴張試驗陽性的患者，通常都會有比較明顯的通氣功能下降和喘息症状。皮膚過敏原試驗可以陽性。血清IgE水平增高。
診斷
CVA的診斷標準如下：
- 慢性咳嗽，尤其是夜間刺激性咳嗽明顯者。
- 支氣管激發試驗陽性，或支氣管舒張試驗陽性，或PEF日間變異率>20%
- 支氣管舒張藥物、糖皮質激素治療後咳嗽顯著緩解。
- 排除其他原因誘發的慢性咳嗽。
支氣管激發試驗是診斷CVA的關鍵指標，但應該注意假陽性的存在，如呼吸道病毒、支原體、衣原體感染也可出現長時間的咳嗽（如將近2個月），由於在一定時間內存在氣道的高反應性，支氣管激發試驗也可以陽性。還應注意只有在哮喘特異性治療有效後，才能確診CVA的存在。支氣管擴張藥能夠有效緩解咳嗽症状時CVA的一個顯著特徵，日本的指南非常強調這一點，並將其作為CVA的診斷標準之一。對於臨床懷疑CVA的患者，可以試用支氣管擴張劑，包括吸入或口服β2受體激動劑、茶鹼類，如果咳嗽明顯減輕，則支持診斷。如果療效不好，可改用口服激素，1周之內若有療效，仍考慮CVA診斷，若無效，則應該重新考慮診斷問題。
治療
本病不像典型哮喘那樣可能有生命危險，但長期咳嗽也會對患者造成很大的影響。咳嗽變異型哮喘治療原則與典型支氣管哮喘相同。停用抗生素或抗病毒藥物，注意避免過敏源的接觸。糖皮質激素聯用吸入β2受體激動劑緩解急性症状時最為有效的治療方法。多數患者吸入小至中等劑量糖皮質激素即可獲得顯著療效，很少需要大劑量口服激素治療。治療時間不少於6-8周。大約有30%-40%的CVA會向典型哮喘方向發展，長期吸入糖皮質激素治療有助於防止CVA發展為典型哮喘，但是長期吸入激素的指征有待進一步探討。李明華等認為吸入激素的時間至少持續3個月，以免複發。對於停藥後又反覆發作的患者應及時查過敏源，採取有效的預防手段，必要時給予變應原疫苗治療。
病因病理
過敏性咳嗽和過敏性哮喘的發病原因是相似的，過敏的病因繁多且錯綜複雜，但主要包括兩個方面，即過敏性咳嗽患者的體質和環境因素。患者的體質包括「遺傳素質」、免疫狀態、精神心理狀態、內分泌和健康狀況等主觀條件，是患者易感過敏性咳嗽的重要因素。環境因素包括各種變應原、刺激性氣體、病毒感染、居住的地區、居室的條件、職業因素、氣候、藥物、運動（過度通氣）、食物以及食物添加劑、飲食習慣、社會因素甚至經濟條件等均可能是導致過敏性咳嗽發生髮展的更重要原因。過敏性咳嗽發病率的增高趨勢也與患者的過敏性體質導致的易感性和環境因素有關。
現代醫學認為過敏性咳嗽患者氣道過敏性炎症的形成為諸多因素綜合作用的結果，臨床醫生應分清主次因素，才能有的放矢地開展防治工作。此外應意識到病人初次接觸上述不良環境因素的年齡、不良環境的惡劣程度、接觸的頻率以及接觸持續的時間也是決定病人是否由過敏性咳嗽狀態轉變為過敏性哮喘的重要因素，同時也是決定過敏性咳嗽患者預後和轉歸的關鍵因素。在日常生活中某些誘發過敏性咳嗽的環境因素如塵蟎、真菌、花粉等變應原、病毒和氣候變化等往往持續存在而較難避免，加上隨著現代生活水平的提高，新的過敏源頻頻進入人們的生活領域，人們出差、旅行、度假等機會也增多，活動地域在不斷擴大，所以過敏原的接觸範圍也增大，因此過敏性咳嗽的防治往往較為困難，防不勝防。從單合子雙胞胎在過敏性咳嗽發病中的不一致性來看，環境因素在過敏性咳嗽的發病中可能具有重要作用。環境中變應原的接觸對於患者過敏性咳嗽基因的表達往往是必需條件，環境中變應原的濃度經常可以決定過敏性咳嗽基因的表達水平。
多數作者認為應把引起過敏性咳嗽的諸多因素分為致病因素(Trigger) 和誘發因素(Contributor)兩大類（見表1），致病因素是指引起過敏性咳嗽首次發作的因素，是過敏性咳嗽發病的扳機和主要病因，無論在過敏性咳嗽的發生和發展中均起重要作用；誘發因素是指病人在已患有過敏性咳嗽的基礎上誘發隱性過敏性咳嗽重新活動或過敏性咳嗽急性發作的因素，是過敏性咳嗽發作過程中的綜合誘發因素之一，在促使過敏性咳嗽情複發和進一步發展中起重要作用。在上述兩大類因素中，某些因素如變應原、刺激性氣體和有害氣體、職業性因素、病毒、食物和藥物等兼有雙重作用，既可導致過敏性咳嗽的發生，又在過敏性咳嗽情的發展過程中起重要作用。然而，我們應當明確所有的環境因素並非是決定過敏性咳嗽是否發生的唯一因素，過敏性咳嗽患者本身的特應性素質也是非常重要的。
表1 過敏性咳嗽的致病因素和誘發因素
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│ 特應性素質等：1、易感過敏性咳嗽的遺傳基因；2、產生高IgE的傾向；
3、妊娠期的不良因素（飲食和環境）；4、性別；
5、種族；6、出生時體重<2.5kg
致│ 吸入性變應原：1、花粉；2、室內塵土；3、塵蟎；4、黴菌；
│ 5、動物皮毛；6、蟑螂；7、羽毛、8、食物等
病│ 室內空氣污染和有害氣體：
1、化學氣體（包括油漆、苯、甲醛等裝飾材料的氣味）；
2、含有DDV等各種化學殺蟲劑；
│ 3、煙霧（包括香煙霧、油煙、煤煙和蚊香煙霧）
│ 職業性因素：1、動物蛋白；2、植物蛋白質；3、無機化合物；包括金屬鹽類
因│ 4、有機化合物（主要包括二異氰酸酯類和酸酐類）；
│ 藥物因素：1、阿斯匹林類；2、易過敏藥物；
│ 3、β-腎上腺素能受體阻斷劑
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│ 變應原：同上
│ 呼吸道感染：1、病毒；2、黴菌；3、細菌；4、支原體
誘│ 有害氣體：除以上外還有冷干空氣
│ 職業性因素：同上
發│ 食物因素：1、易過敏性食物：2、過咸或過甜食物：3、食物添加劑
│ 4、刺激性飲食如飲酒、辛辣食物；5兒童的餵養方式
│ 藥物因素：同上
因│ 空氣污染：1、室內空氣污染；2工業廢氣和煙霧，如二氧化硫等
│ 運動或換氣過度：1、劇烈運動；2大笑或兒童過度哭鬧
素│ 氣候的改變：1、氣壓；2、季節；3、溫度；4空氣濕度
│ 地理因素：如移地居住、出差等
│ 精神因素：憂鬱、生氣、精神緊張和恐慌等
│ 社會和家庭因素：如經濟壓力、婚姻破裂等
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臨床症状
過敏性咳嗽
過敏性咳嗽又稱咳嗽變異性哮喘，是哮喘的一種特殊表現，主要為咳嗽持續或反覆發作超過一個月，常伴夜間或清晨發作性咳嗽，痰少，運動後加重，臨床無感染表現，或經較長時間抗生素治療無效，用支氣管擴張劑治療可使咳嗽發作緩解，往往有個人或家族過敏症。過敏性咳嗽的治療方法同哮喘的治療，原則為去除病因，控制發作和預防複發。哮喘的病因複雜，受遺傳和環境雙重因素影響，應避免接觸過敏原，積極治療和清除感染病灶，去除各種誘發因素，如吸煙，油漆，冰冷飲料，氣候突變等。在哮喘發作時，可用藥物緩解支氣管平滑肌痙攣，減輕氣道粘膜水腫和炎症，減少粘痰分泌。
過敏性咳嗽的症状
持續或反覆發作一般都會超過 1 個月以上，有些患者只表現在夜間，尤其是後半夜咳嗽，或清晨咳嗽、運動後咳嗽，臨床無感染徵象，查體無明顯陽性體征。如果患者還經常出現不伴發熱的「感冒」症状，如打噴嚏、流鼻涕、鼻癢、眼癢等，尤其在嬰幼兒期有濕疹等個人過敏史者，更應該注意有無過敏性咳嗽的存在。同任何過敏性疾病一樣，過敏性咳嗽還有個最大的特點就是會隨著氣候的變化、環境的變化、生活習慣的變化等，反覆發作，遷延難愈！
易發人群
易發人群為兒童及其他過敏體質的人
兒童 過敏性咳嗽
在醫院兒科門診中，每天都碰到一些因咳嗽來就診的孩子，家長反映說，孩子咳嗽已一個多月了，咳嗽多在夜間或凌晨，呈陣發性，無氣喘及發熱，胸部X線攝片及血液檢查均無明顯異常，先後使用多種抗生素及止咳藥，效果都不明顯。以往這部分病兒常被診斷為「感冒」或「支氣管炎」。近年來隨著醫學事業的不斷發展，國內外學者發現，這些病兒可能患了過敏性咳嗽，臨床上稱為咳嗽變異性哮喘，它是一種以咳嗽為主要臨床表現的隱匿性哮喘。 目前有數據顯示，工業化明顯的城市、沿海發達地區的過敏性咳嗽的患者逐年增加，說明環境對過敏性咳嗽的影響非常明顯。
預防：防治過敏性咳嗽，應避開誘發因素：相關內容，很多文章里都有描述，這裡就不再重複。
治療
這裡主要談談父母都關心的治療：目前醫學界對過敏性咳嗽的治療都有一個共同的認識，由於過敏性咳嗽與哮喘的本質相同，所以治療方法也基本等同於哮喘的治療。
一旦確診，父母應該了解如下內容：
1。治療時間：根據粗略統計顯示，基本控制住病情的時間和比例如下：4-6個月能基本控制住病情的約佔30% 7-12個月能基本控制住病情的約佔50% 1-2年能基本控制住病情的約佔10% 2年以上能基本控制住病情的約佔10%。（基本控制住病情，不代表孩子完全痊癒，只是一次患病後治療到基本不咳嗽的時間）。所以父母們要有一定心理準備。
2。中西藥配合：患病後，則可採取針對性治療，千萬不要盲目濫用抗生素。中西藥配合治療，效果明顯。
3。用藥：急性期用西藥進行控制，緩解期用中西醫配合治療，西藥的治療方法，國內目前的用藥方法與用藥種類都比較一致。中藥的選擇則因地區用藥習慣而異。
西藥目錄如下：
④炎症介質拮抗劑 非索非那定
目前最常使用的商品名如：順爾寧、普米克、艾暢、美林、西克勞、西舒美、開瑞坦、舒喘靈、非那根、沐舒坦 信必可都保。。。等。
中藥目錄如下：
小兒百部止咳糖漿、川貝枇杷糖漿、川貝雪梨膏、小青龍合劑、消咳喘糖漿、小兒咳喘顆粒、小青龍顆粒、固本咳喘片。。。 等。
很多新型的中醫方法在各地湧現，由於方法獨特，效果不錯，被很多父母所推崇，也表現了異軍突起之勢，如：百草瓊漿益氣貼、夏季使用的三伏貼等。
另外目前隨著國內逐漸對中醫中藥的認識加深，各地也出現了很多名望和醫術精湛的老中醫，他們的飲片也非常有效，但地域限制難於讓更多的患兒使用。
預防保健
幼兒過敏性哮喘的預防
1、積極查找過敏原。如果自己查不清，可到有條件的醫院進行過敏原測驗。一旦明確病因，立即脫過敏原，並進行脫敏治療。
2、家中裝修要選用環保建材，裝修後不要急於入住，開窗除味後再入住。家中最好不鋪地毯或貼壁紙，不養寵物。
3、經常打掃住所的房屋，注意清除垃圾，除塵。
4、家長不在室內吸煙，並經常注意通風換氣。
5、平時注意讓孩子預防感冒，不要做劇烈的體育運動。
6、哮喘發作時，要嚴格按醫生的要求服藥，而且治療一定要徹底。
7、藥物的使用和停藥，一定要在醫生的指導下進行，擅自改變治療方法或治療不徹底，都有可能留下病根。
正確認識小兒過敏性咳嗽
小兒過敏性咳嗽又稱咳嗽變異性哮喘，病因較為複雜，包括遺傳因素如過敏體質，環境因素如花粉、塵蟎等。由於咳嗽一般是在夜間或清晨發作，家長容易以為孩子是著涼感冒引起的而不太在意，或是一味給孩子用抗生素和止咳藥，而咳嗽症状久治不愈，往往持續3周以上。
過敏性咳嗽主要表現為：一般不發燒；吐白色泡沫痰；喜歡揉眼睛和鼻子，愛抓頭皮；睡覺時愛出汗，不安分，喜歡蜷曲著睡；多以咳嗽為主，不喘。其咳嗽有三大特點：晚上睡覺前咳一陣；半夜醒來咳一陣；早上醒來咳一陣。有的兒童能一連咳上3個月。
過敏性咳嗽祛除病因非常重要，我們可以從以下幾方面來做：在季節交替、氣溫驟變時，注意防寒保暖，避免著涼、感冒；避免食用會引起過敏症状的食物，如海產品、冷飲等；家裡不要養寵物和養花，不要鋪地毯，避免接觸花粉、塵蟎、油煙、油漆等；不要讓孩子抱著長絨毛玩具入睡；在浴室和地下室，應使用除濕機和空氣過濾器，並定期更換濾網；被褥要常晾曬。
治療上應避免濫用抗生素及激素，由醫生進行規範化治療，以免使過敏性咳嗽轉變為支氣管哮喘或引起其他不良反應。祖國醫學認為主要與「風」、「痰」有關，急性期採用祛風化痰的中藥來疏風、清肺、化痰止咳，緩解期則用補肺健脾方法去除「宿根」，常能取得不錯的效果。臨床上中西藥結合治療是最好的方法。家長們應避免給寶寶濫用感冒藥或抗生素及激素。
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參考文獻
- 《哮喘病學》李明華主編
- 《支氣管哮喘：基礎與臨床》鍾南山主編
- 《呼吸內科學》鍾南山主編
- 聞萍等.咳嗽變應性哮喘71例臨床分析.內蒙古中醫藥
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