自體瓣膜心內膜炎
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自體瓣膜心內膜炎（Native valve endocarditis，NVE）是指正常或原有病變（先天性或獲得性）的自體瓣膜的感染，是相對人工瓣膜心內膜炎而言。
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病因
鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內膜炎（native valve endocarditis）病原微生物的65％和25％。急性者，主要由金黃色葡萄球菌引起，少數由肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感桿菌等所致。亞急性者，草綠色鏈球菌最常見，其次為D族鏈球菌（牛鏈球菌和腸球菌），表皮葡萄球菌，其他細菌較少見。真菌、立克次體和衣原體為自體瓣膜心內膜炎的少見致病微生物。
發病機制
（一）亞急性 至少佔據2/3的病例，發病與以下因素有關：
1．血流動力學因素 ： 亞急性者主要發生於器質性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動脈瓣；其次為先天性心血管病，如室間隔缺損、動脈導管未閉、法洛四聯症和主動脈縮窄。贅生物常位於血流從高壓腔經病變瓣口或先天缺損至低壓腔產生高速射流和湍流的下游，如二尖瓣關閉不全的瓣葉心房面、主動脈瓣關閉不全的瓣葉心室面和室間隔缺損的間隔右心室側，可能與這些處於湍流下部位的壓力下降內膜灌注減少，有利於微生物沉積和生長有關。高速射流衝擊心臟或大血管內膜處可致局部損傷，如二尖瓣反流面對的左心房壁、主動脈反流面對的二尖瓣前葉有關腱索和乳頭肌，未閉動脈導管射流面對的肺動脈壁的內皮損傷，並易於感染。本病在壓差小的部位，如房間隔缺損和大室間隔缺損或血流緩慢時，如心房顫動和心力衰竭時少見，瓣膜狹窄時較關閉不全少見。
約3/4的感染性心內膜炎患者有基礎心臟病。隨著風濕性心臟病發病率的下降，風濕性瓣膜病的心內膜炎發生率也隨之下降。由於超聲心動圖診斷技術的普遍應用，主動脈瓣二葉瓣畸形、二尖瓣脫垂和老年性退行性瓣膜病的診斷率提高，以及風濕性瓣膜病心內膜炎發病率的下降，近年來，非風濕性瓣膜病的心內膜炎發病率有所升高。
2．非細菌性血栓性心內膜炎 ： 實驗研究證實，當內膜的內皮受損暴露其下結締組織的膠原纖維時，血小板在該處聚集，形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結節樣無菌性贅生物，稱非細菌性血栓性心內膜炎，是細菌定居瓣膜表面的重要因素。無菌性贅生物偶見於正常瓣膜，但最常見於湍流區、瘢痕處（如感染性心內膜炎後）和心外因素所致內膜受損區。
3．短暫性菌血症 ： 各種感染或細菌寄居的皮膚黏膜的創傷（如手術、器械操作等）常導致暫時性菌血症；口腔組織創傷常致草綠色鏈球菌菌血症；消化道和泌尿生殖道創傷和感染常引起腸球菌和革蘭陰性桿菌菌血症；葡萄球菌菌血症見於皮膚和遠離心臟部位的感染。循環中的細菌如定居在無菌性贅生物上，感染性心內膜炎即可發生。
4．細菌感染無菌性贅生物：此取決於①發生菌血症之頻度和循環中細菌的數量，後者與創傷、感染嚴重程度和寄居皮膚黏膜處細菌的數量有關；②細菌黏附於無菌性贅生物的能力。草綠色鏈球菌從口腔進入血流的機會頻繁，黏附性強，因而成為亞急性感染性心內膜炎的最常見致病菌；而大腸埃希桿菌的黏附性差，雖然其菌血症常見，但極少致心內膜炎。
細菌定居後，迅速繁殖，促使血小板進一步聚集和纖維蛋白沉積，感染性贅生物增大。厚的纖維蛋白層覆蓋在贅生物外，阻止吞噬細胞進入，為其內細菌生存繁殖提供良好的庇護所。
（二）急性
發病機制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜。病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動性感染灶，循環中細菌量大，細菌毒力強，具有高度侵襲性和黏附於內膜的能力。主動脈瓣常受累。
病理
（一）心內感染和局部擴散
①贅生物呈小疣狀結節或菜花狀、息肉樣，小不足1mm，大至可阻塞瓣口。贅生物導致瓣葉破損、穿孔或腱索斷裂，引起瓣膜關閉不全。②感染的局部擴散產生瓣環或心肌膿腫、傳導組織破壞、乳頭肌斷裂或室間隔穿孔和化膿性心包炎。
（二）贅生物碎片脫落致栓塞
①動脈栓塞導致組織器官梗死，偶可形成膿腫；②膿毒性栓子栓塞動脈血管壁的滋養血管引起動脈管壁壞死；或栓塞動脈管腔，細菌直接破壞動脈壁。上述兩種情況均可形成細菌性動脈瘤。
（三）血源性播散
菌血症持續存在，在心外的機體其他部位播種化膿性病灶，形成遷移性膿腫。
（四）免疫系統激活
持續性菌血症刺激細胞和體液介導的免疫系統，引起：①脾大；②腎小球腎炎（循環中免疫複合物沉積於腎小球基底膜）；③關節炎、心包炎和微血管炎（可引起皮膚、黏膜體征和心肌炎）。
臨床表現
從短暫性菌血症的發生至症状出現之間的時間問隔長短不一，多在2周以內，但不少患者無明確的細菌進入途徑可尋。
（一）發熱
發熱是感染性心內膜炎最常見的症状，除有些老年或心、腎衰竭重症患者外，幾乎均有發熱。亞急性者起病隱匿，可有全身不適、乏力、食欲不振和體重減輕等非特異性症状。可有弛張性低熱，一般＜39℃，午後和晚上高。頭痛，背痛和肌肉關節痛常見。急性者呈暴發性敗血症過程，有高熱寒戰。突發心力衰竭者較為常見。
（二）心臟雜音
80％～85％的患者可聞心臟雜音，可由基礎心臟病和（或）心內膜炎導致瓣膜損害所致。急性者要比亞急性者更易出現雜音強度和性質的變化，或出現新的雜音。瓣膜損害所致的新的或增強的雜音主要為關閉不全的雜音，尤以主動脈瓣關閉不全多見。金黃色葡萄球菌引起的急性心內膜炎起病時僅30％～45％有雜音，隨瓣膜發生損害，75％～80％的患者可出現雜音。
（三）周圍體征
多為非特異性，近年已不多見，包括：①淤點，可出現於任何部位，以鎖骨以上皮膚、口腔黏膜和瞼結膜常見，病程長者較多見；②指和趾甲下線狀出血；③Roth斑，為視網膜的卵圓形出血斑，其中心呈白色，多見於亞急性感染；④Osler結節，為指和趾墊出現的豌豆大的紅或紫色痛性結節，較常見於亞急性者；⑤Janeway損害，為手掌和足底處直徑1～4mm無痛性出血紅斑，主要見於急性患者。引起這些周圍體征的原因可能是微血管炎或微栓塞。
（四）動脈栓塞
贅生物引起動脈栓塞佔20％～40％，屍檢檢出的亞臨床型栓塞更多。栓塞可發生在機體的任何部位。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為臨床所見的體循環動脈栓塞部位。腦栓塞的發生率為15％～20％。在有左向右分流的先天性心血管病或右心內膜炎時，肺循環栓塞常見。如三尖瓣贅生物脫落引起肺栓塞，可突然出現咳嗽、呼吸困難、咯血或胸痛。肺梗死可發展為肺壞死、空洞，甚至膿氣胸。
（五）感染的非特異性症状
1．脾大 見於15％～50％、病程＞6周的患者，急性者少見。
2．貧血 IE時貧血較為常見，尤其多見於亞急性者，有蒼白無力和多汗。主要由於感染抑制骨髓所致。多為輕、中度貧血，晚期患者有重度貧血。
併發症
（一）心臟
①心力衰竭為最常見併發症，主要由瓣膜關閉不全所致，主動脈瓣受損者最常發生（75％），其次為二尖瓣（50％）和三尖瓣（19％）；瓣膜穿孔或腱索斷裂導致急性瓣膜關閉不全時可誘發急性左心衰竭。②心肌膿腫常見於急性患者，可發生於心臟任何部位，以瓣周組織特別在主動脈瓣環多見，可致房室和室內傳導阻滯，心肌膿腫偶可穿破導致化膿性心包炎。③急性心肌梗死大多由冠狀動脈栓塞引起，以主動脈瓣感染時多見，少見原因為冠狀動脈細菌性動脈瘤。④化膿性心包炎不多見，主要發生於急性患者。⑤心肌炎。
（二）細菌性動脈瘤
約佔3％～5％，多見於亞急性者。受累動脈依次為近端主動脈（包括主動脈竇）、腦、內臟和四肢，一般見於病程晚期，多無症状，為可捫及的搏動性腫塊，發生於周圍血管時易診斷，如發生在腦、腸系膜動脈或其他深部組織的動脈時，往往直至動脈瘤破裂出血時，方可確診。
（三）遷移性膿腫
多見於急性患者，亞急性者少見，多發生於肝、脾、骨髓和神經系統。
（四）神經系統
約l/3患者有神經系統受累的表現：①腦栓塞占其中l/2，大腦中動脈及其分支最常受累；②腦細菌性動脈瘤，除非破裂出血，多無症状；③腦出血，由腦栓塞或細菌性動脈瘤破裂所致；④中毒性腦病，可有腦膜刺激征；⑤腦膿腫；⑥化膿性腦膜炎，不常見；後三種情況主要見於急性患者，尤其是金黃色葡萄球菌性心內膜炎。
（五）腎臟
大多數患者有腎損害，包括：①腎動脈栓塞和腎梗死，多見於急性患者；②免疫複合物所致局灶性和瀰漫性腎小球腎炎（後者可致腎衰竭），常見於亞急性患者；③腎膿腫不多見。
實驗室和其他檢查
（一）常規檢驗
1．尿液 常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿提示腎梗死。紅細胞管型和大量蛋白尿提示瀰漫性腎小球性腎炎。
2．血液 亞急性者正常色素型正常細胞性貧血常見，白細胞計數正常或輕度升高，分類計數輕度核左移。急性者常有血白細胞計數增高和明顯核左移。紅細胞沉降率幾乎均升高。
（二）免疫學檢查
25％的患者有高丙種球蛋白血症。80％的患者出現循環中免疫複合物。病程6周以上的亞急性患者中50％類風濕因子試驗陽性。血清補體降低見於瀰漫性腎小球腎炎。上述異常在感染治癒後消失。
（三）血培養
是診斷菌血症和感染性心內膜炎的最重要方法。在近期未接受過抗生素治療的患者血培養陽性率可高達95％以上，其中90％以上患者的陽性結果獲自人院後第一日採取的標本。對於未經治療的亞急性患者，應在第一日間隔1小時采血1次，共3次。如次日未見細菌生長，重複采血3次後，開始抗生素治療。已用過抗生素者，停藥2～7天後采血。急性患者應在人院後3小時內，每隔1小時1次共取3個血標本後開始治療。本病的菌血症為持續性，無需在體溫升高時采血。每次取靜脈血10～20ml作需氧和厭氧培養，至少應培養3周，並周期性作革蘭染色塗片和次代培養。必要時培養基需補充特殊營養或採用特殊培養技術。血培養陰性率為2.5％～64％。念珠菌（約1/2病例）、麴黴菌、組織胞漿菌、Q熱柯克斯體、鸚鵡熱衣原體等致病時，血培養陰性。2周內用過抗生素或采血、培養技術不當，常降低血培養的陽性率。
（四）X線檢查
肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時有肺淤血或肺水腫征。主動脈細菌性動脈瘤可致主動脈增寬。細菌性動脈瘤有時需經血管造影診斷。CT掃描有助於腦梗死、膿腫和出血的診斷。
（五）心電圖
偶可見急性心肌梗死或房室、室內傳導阻滯，後者提示主動脈瓣環或室間隔膿腫。
（六）超聲心動圖
如果超聲心動圖發現贅生物、瓣周併發症等支持心內膜炎的證據，可幫助明確IE診斷。經胸超聲檢查可檢出50％～75％的贅生物（圖3-9-1a，1b）；經食管超聲（TTE）可檢出＜5mm的贅生物，敏感性高達95％以上，因此，當臨床診斷或懷疑IE時，主張行TEE檢查，超聲心動圖未發現贅生物時並不能除外IE，必須密切結合臨床。贅生物≥10mm時，易發生動脈栓塞。感染治癒後，贅生物可持續存在。除非發現原有贅生物增大或新贅生物出現，否則難以診斷複發或再感染。超聲心動圖和都卜勒超聲還可明確基礎心臟病（如瓣膜病、先天性心臟病）和IE的心內併發症（如瓣膜關閉不全，瓣膜穿孔、腱索斷裂、瓣周膿腫、心包積液等）。
診斷和鑒別診斷
陽性血培養對本病診斷有重要價值。凡有提示細菌性心內膜炎的臨床表現，如發熱伴有心臟雜音，尤其是主動脈瓣關閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細胞增高和伴或不伴栓塞時，血培養陽性，可診斷本病。
亞急性感染性心內膜炎常發生在原有心瓣膜病變或其他心臟病的基礎之上，如在這些患者發現周圍體征（淤點、線狀出血、Roth斑、Osler結節和杵狀指）提示本病存在，超聲心動圖檢出贅生物對明確診斷有重要價值。
本病的臨床表現涉及全身多臟器，既多樣化，又缺乏特異性，需與之鑒別的疾病較多。亞急性者應與急性風濕熱、系統性紅斑狼瘡、左房黏液瘤、淋巴瘤腹腔內感染、結核病等鑒別。急性者應與金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭陰性桿菌敗血症鑒別。
治療
（一）抗微生物藥物治療
為最重要的治療措施：用藥原則為：①早期應用，在連續送3～5次血培養後即可開始治療；②充分用藥，選用殺菌性抗微生物藥物，大劑量和長療程，旨在完全消滅藏於贅生物內的致病菌；③靜脈用藥為主，保持高而穩定的血藥濃度；④病原微生物不明時，急性者選用針對金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對大多數鏈球菌（包括腸球菌）的抗生素；⑤已分離出病原微生物時，應根據致病微生物對藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物。有條件者應測定最小抑菌濃度（MIC，minmum inhibitory concentration）以判定致病菌對某種抗微生物藥物的敏感程度，分為敏感（susceptible，S），中度（intermediate，Ⅰ）和耐藥（resistant，R）用以指導用藥。目前國內較多醫院採用紙片擴散法進行敏感測定，雖不如MIC精確，但仍可供參考。
1．經驗治療 在病原菌尚未培養出時，急性者採用萘夫西林（nafcillin，新青黴素Ⅲ）2g，每4小時1次，靜脈注射或滴注，加氨苄西林（ampicillin）2g，每4小時1次，靜脈注射或加慶大黴素（gentamycin），每日160～240mg靜注。亞急性者按常見的致病菌鏈球菌的用藥方案以青黴素為主或加慶大黴素，青黴素320萬～400萬U靜滴，每4～6小時1次；慶大黴素劑量同上。
2．已知致病微生物時的治療
（1）對青黴素敏感的細菌（MIC＜0.1μg/m1）：草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、肺炎球菌等多屬此類。①首選青黴素1200萬～1800萬U/d，分次靜脈點滴，每4小時1次；②青黴素聯合慶大黴素1mg/kg靜注或肌注，每8小時1次；③青黴素過敏時可選擇頭孢曲松（ceftrixone）2mg/d，靜脈注射或萬古黴素30mg/（kg·d），分2次靜滴，（24小時最大量不超過2g）；所有病例均至少用藥4周。
（2）對青黴素耐藥的鏈球菌（MIC＞0.1μg/ml，＞0.5μg/m1）：①青黴素加慶大黴素，青黴素1800萬U/d，分次靜滴，每4小時1次，用藥4周，慶大黴素劑量同前，用藥2周；②萬古黴素劑量同前，療程4周。
（3）腸球菌心內膜炎：①青黴素加慶大黴素，青黴素1800萬U～3000萬U/d，分次靜滴，每4小時1次。慶大黴素用量同前，療程4～6周；②氨苄西林（ampicillin）12g/d，分次靜注，每4小時1次，慶大黴素劑量同前，用藥4～6周，治療過程中酌減或撤除慶大黴素，預防其毒副作用；③上述治療效果不佳或患者不能耐受者可改用萬古黴素30rng/（kg·d），分2次靜脈滴注，療程4～6周。
（4）金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林，methicillin敏感）：①萘夫西林（nafcillin）或苯唑西林（oxacillin）均為2g，每4小時1次，靜脈注射或點滴，用藥4～6周；治療初始3～5天加用慶大黴素，劑量同前。②青黴素過敏或無效者用頭孢唑林（cefazolin）2g靜注，每8小時1次，用藥4～6周；治療初始3～5天加用慶大黴素。③如青黴素和頭孢菌素無效，可用萬古黴素4～6周。
（5）金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林，methicillin耐藥）：萬古黴素治療4～6周。
（6）其他細菌：用青黴素、頭孢菌素或萬古黴素，加或不加氨基糖苷類，療程4～6周。革蘭陰性桿菌感染用氨苄西林2g，每4小時1次，或哌拉西林（peperacillin，氧哌嗪青黴素）2g，每4小時1次，或頭孢噻肟（cefotaxime）2g，每4～6小時1次，或頭孢他啶（ceftazidine，頭孢氨噻肟）2g，每8小時1次，靜脈注射或滴注，加慶大黴素160～240mg/d，靜脈滴注；環丙沙星（ciprofloxacin）200mg，每12小時1次，靜脈點滴也可有效。
（7）真菌感染用靜脈滴注兩性黴素B，首日0.02～0.1mg/kg，之後每日遞增3～5mg，直至25～30mg/d，總量3～5g，應注意兩性黴素B的毒副作用。兩性黴素B用夠療程後口服氟胞嘧啶100～150mg/（kg·d），每6小時1次，用藥數月。
感染性心內膜炎上述抗生素治療方案參考美國內科學會提出的指南，當B內醯胺類抗生素需要合併氨基糖苷類時都選擇慶大黴素，然而，在中國慶大黴素發生耐藥率高，而且慶大黴素腎毒性大，故多選用阿米卡星（amikacin，丁胺卡那黴素）替代慶大黴素，劑量為0.4～0.6g/d，分次靜脈注射或肌注。阿米卡星的腎毒性較小。
（二）外科治療
儘管有與日俱進的抗生素的治療，各種類型IE的死亡率一直為10％～50％，雖然其死亡率部分與患者的年齡的增長、基礎心臟病有關，但IE的心內和神經系統併發症對死亡起了重要作用。有些威脅生命的心內併發症，對抗生素無反應，而手術治療可改善患者的預後。因此，有嚴重心內併發症或抗生素治療無效的患者應及時考慮手術治療。
活動性自體瓣膜心內膜炎（native valve endocarditis，NVE）手術指征：
（1）急性主動脈瓣反流所致心衰者。
（2）急性二尖瓣反流所致心衰者。
（3）儘管積極抗生素治療情況下，菌血症和發熱持續8天以上。
（4）膿腫、假性動脈瘤以及1個（多個）瓣葉破裂或瘺引起異常交通的徵象表明局部感染擴散（局部感染沒有控制）時。
（5）不容易治癒（如真菌、布魯菌和Q熱病原體）或對心臟結構破壞力大的病原微生物感染時。
如果二尖瓣贅生物＞10mm或抗生素治療下贅生物體積增大或贅生物位於二尖瓣閉合的邊緣時應考慮儘早手術治療。
右心系統IE預後較好。複發的肺動脈栓塞後三尖瓣贅生物＞20mm時，必須手術治療。
預後
未治療的急性患者幾乎均在4周內死亡。亞急性者的自然史一般≥6個月。預後不良因素中以心力衰竭最為嚴重，其他包括主動脈瓣損害、腎衰竭、革蘭陰性桿菌或真菌致病、瓣環或心肌膿腫、老年等。死亡原因為心力衰竭、腎衰竭、栓塞、細菌性動脈瘤破裂和嚴重感染。除耐藥的革蘭陰性桿菌和真菌所致的心內膜炎者外，大多數患者可獲細菌學治癒。但本病的近期和遠期病死率仍較高，治癒後的5年存活率僅60％～70％。10％在治療後數月或數年內再次發病。
參考文獻
《內科學》人民衛生出版社第七版醫學教材.陸再英、鍾南山主編
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