膈上食管憩室
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臨床上把出現在胸內食管遠端10cm範圍內的憩室稱為膈上食管憩室(epiphrenic diverticula of the esophagus)。膈上憩室絕大多數為膨出型憩室，系食管黏膜平滑肌層的某一薄弱處或缺損區突出或疝出而形成。
膈上食管憩室遠比zenker憩室少見，其由小到大逐漸形成，常與食管運動功調失調有關。而且病人幾乎都合併食管裂孔疝和胃食管反流。因此被認為是一種後天性疾病，也與先天性因素有關。
目錄 |
膈上食管憩室的病因
(一)發病原因
膈上食管憩室大多發生在胸段食管的右側，在肌纖維之間呈黏膜突出或疝出。多見於老年人。大多數膈上食管憩室系獲得性，但在此區域內亦可發生先天性憩室。有症状的膈上食管憩室病人中發現大多數有食管功能性或機械性梗塞，使食管腔內壓力增加，在食管肌層的薄弱部位突出黏膜與咽食管憩室的發展相似。
Debas等(1980)對65例膈上食管憩室病人施行放射學、內鏡及測壓研究，發現50例(77%)食管運動功能測壓有異常，包括瀰漫性痙攣、失弛緩症或食管下段括約肌過度收縮。15例(23%)運動功能正常者，13例有裂孔疝，其中5例有食管遠端狹窄。說明手術治療前要徹底了解每例的病情變化，在食管遠端有無功能性或器質性梗阻。
(二)發病機制
膈上食管憩室是由小到大逐漸形成的，常與食管運動功能失調有關，而且病人幾乎都合併有食管裂孔疝和胃食管反流。因此，許多作者認為膈上食管憩室是一種後天性疾病，也與先天性因素有關。
膈上食管憩室多從食管的右後壁膨出，突向右胸腔，有人推測其原因可能是胸主動脈和心臟限制了憩室向左側擴展。膈上食管憩室也可突向左側，發生部位也可以稍高一些，偶爾還有多發性憩室。這些現象說明，膈上食管憩室的發病原因不同於咽食管憩室。
病理上膈上食管憩室壁僅有黏膜和黏膜下層，只有散在的肌纖維或根本沒有肌纖維組織，很少引起症状或發生併發症。多因食管的其他疾病如食管裂孔疝、瀰漫性食管痙攣、反流性食管炎、賁門失弛症等而行鋇餐檢查時被發現。吞咽困難和食管胃反流是膈上食管憩室最常見的症状。胸骨後疼痛通常是由於食管瀰漫性痙攣造成。
膈上食管憩室的症状
膈上食管憩室很少引起臨床症状或發生併發症，其症状多與憩室的大小有直接關係。較大的憩室多能引起臨床症状，而且其症状還與並存的食管裂孔疝或食管神經肌肉運動功能紊亂有關，而非憩室本身所致。
很多膈上食管憩室病人無症状，另有一些病人只有輕度的吞咽困難，病人往往自行採用仔細的咀嚼食物或進食合適的流質食物而使吞咽困難症状得以緩解，而且這種方法簡單有效。
有的作者認為膈上食管憩室所引起的臨床症状可分為2類：①由潛在的食管疾病(如食管痙攣、賁門失弛緩症，食管運動功能失調等)引起的臨床症状，比如進食吞咽困難或不暢，胃食管反流，嘔吐及誤吸等;②由憩室內食物瀦留並腐敗引起的臨床症状，如病人有口臭、味覺差、胃食管反流等，有些病人有局部胸痛。然而由這些原因引起的症状容易忽略，二者之間也難以鑒別。
膈上食管憩室病人最常見的臨床症状為吞咽困難、胃食管反流和嘔吐。胃食管反流往往是自發的，症状出現之前無噁心，多出現在病人取平臥位的時候。病人在睡眠中，從胃食管反流的食物及其他成分可以誤吸到呼吸道內，病人因窒息和咳嗽而從睡眠中清醒。其他症状有胸骨後和上腹部疼痛、食慾減退及體重下降，憩室出血則十分罕見。有時，憩室較大者可聞及胸內發出「咕咕」聲。
Be1acci等(1993)發現，大多數膈上食管憩室是病人由於其他原因做上消化道鋇餐造影檢查時偶然發現的。一小部分病人常常有進行性的食管功能障礙的症状，其中以嚴重的吞咽困難、胸痛、食管內食物滯留、胃食管反流與誤吸為常見症状。
主要依靠X線鋇餐檢查。鋇餐檢查既可顯示憩室的情況，也可顯示食管腔變化情況，並確定是否伴有其他食管疾病。疑有食管運動障礙者應行食管動力學檢查。內鏡檢查有鑒別診斷意義。
膈上食管憩室的診斷
膈上食管憩室的檢查化驗
在上消化道鋇餐造影檢查時若發現膈上食管憩室的輪廓不規則或其形態較前縮小，提示憩室可能發生癌腫，可取憩室沖洗液作細胞學檢查，有助於明確診斷。
1.鋇餐造影檢查 影像表現為：多發生在膈面上方5～6cm處，以食管右側多見(圖1)，食管一側壁類圓形突出，口部可窄小或寬大(圖2)，邊緣光滑，大小隨食管的收縮舒張而變化。鋇劑容易貯留而不易排出，故憩室體積較大(圖3)，其內常因有食物殘渣而密度不均，易發生感染，甚至壞死穿孔。
鋇餐造影檢查不僅可以顯示膈上食管憩的具體部位、大小、憩室囊、憩室頸部及其方向、憩室的外形、食管腔的最大擴張度以及局部食管壁缺損的長度，還可明確有無與膈上食管憩室有關的其他疾病，如食管神經肌肉功能紊亂、食管裂孔疝、賁門失弛緩症、食管狹窄或憩室癌，其中膈上食管憩室合併食管裂孔疝的病例最為常見。
2.內鏡檢查 可以發現膈上食管憩室有無炎症、潰瘍形成、憩室癌和食管梗阻的程度;如果病人有上消化道出血，內鏡檢查可以明確出血的來源。體積大的膈上食管憩室可使食管發生移位，因此內鏡檢查有發生憩室穿孔的可能，檢查過程中須特別小心。
膈上食管憩室可並發潰瘍、出血或自發性憩室穿孔。有的病例發生憩室出血後出血較為嚴重，須手術切除憩室後方能控制出血。憩室本身可發生返流和誤吸，而誤吸可引起吸入性肺炎和肺膿腫。
據文獻報導，膈上食管憩室可發生腫瘤，如發生纖維瘤、平滑肌瘤和鱗癌。據認為，體積較大的憩室內食物和分泌物鬱積或滯留、慢性感染以及憩室內容物腐敗等因素可能促進憩室發生癌腫。食管鋇餐造影顯示膈上食管憩室的輪廓不規則或其形態較前縮小，疑有憩室癌腫發生時，應及時行食管鏡檢查。
3.食管測壓(esophageal manometry) 有可能明確膈上食管憩室合併的食管運動功能障礙性疾病，食管測壓的結果也有可能有助於確定術中施行食管肌層切開術的長度，以便解除食管的功能性梗阻。但是食管測壓尚無法確定食管運動能異常的範圍。
4.24小時食管pH監測 如果病人有胃食管反流症状，應該進行食管的24小時pH檢查。再根據檢查的結果，決定病人在術中是否需要同時施行抗反流手術(antireflux procedure)。
膈上食管憩室的鑒別診斷
膈上食管憩室的併發症
膈上食管憩室病人在術前進行X線鋇餐造景檢查者、內鏡檢查以及食管測壓檢查時，可能發現下列合併症：
1.食管運動功能紊亂。
2.瀰漫性食管痙攣(diffuse esophageal spasm)。
3.賁門失弛緩症(achalasia of cardia)。
4.食管下段括約肌過度收縮(hyper-contraction of cardiac sphincter)。
5.非特異性食管運動功能障礙。
6.食管裂孔疝(hiatal hernia)。
膈上食管憩室的預防和治療方法
(一)治療
1.非手術治療 有臨床症状者應首選非手術治療，包括：體位引流和飲水沖洗憩室，以維持餐後憩室之排空;合併憩室潰瘍者應用軟食，避免食用刺激性食品;食管痙攣及器質性狹窄者可做食管擴張治療。由疾病引致的食管痙攣、裂孔疝等，應積極原發疾病。
2.手術治療 僅適用於症状呈進行性發展且嚴重的病例。如果因合併食管或膈肌的其他疾病而需要手術時，則應同時切除其膈上憩室。
(1)術前準備：
①排空憩室內容：如體位引流、沖洗等促進憩室內容的排空，防止術中誤吸。
③改善患者的營養狀況。
④經鼻置入胃管。
(2)麻醉與體位：氣管內插管(最好採用清醒插管)，靜脈複合麻醉。一般取右側臥位。雖然膈上憩室多突向右側，但經胸入路仍以採用經左胸途徑為宜，因為經左胸途徑便於修補食管裂孔疝，而且在切除憩室之後，便於施行延至賁門的食管肌層切開術。
(3)手術步驟：
①切口：左胸後外側切口，經第8肋床或第8肋間進胸。這種切口在需要手術處理合併的其他食管或膈肌疾病時，顯露較為滿意。可以游離、旋轉食管下段，切除憩室亦很方便。
②切斷下肺韌帶，將肺向前上方牽拉。沿食管床剪開食管下段的縱隔胸膜，仔細游離食管下段及憩室，並用一細紗布條或橡皮條將食管輕輕提起。這時，要確認和保護迷走神經。為充分顯露和切除憩室，可將食管下段連同憩室一併向右側旋轉(圖4)。
③用1把較寬的Allis鉗夾住憩室底部(即憩室尖)，沿憩室的黏膜囊頸部輕輕向下分離，將其周圍的疏鬆結締組織分開。此時可見憩室從食管的縱行肌纖維層向外突出。像其他的膨出型憩室一樣，膈上憩室主要由食管的黏膜層和黏膜下層構成，有時還含有菲薄的肌層和纖維組織。
④用1把彎血管鉗準確夾住憩室黏膜囊頸部(血管鉗與食管長軸平行)。血管鉗既可用以牽引憩室，亦可作為切除憩室的標誌。用邊切邊縫法逐次切除憩室。在游離和切除憩室時要特別注意避免過多地切除食管黏膜而造成食管狹窄。
⑤緊靠黏膜縫合線縫合食管肌層，以包埋憩室頸部的黏膜切口。然後將食管下段的憩室切口旋轉恢復到右側。
⑥完成食管肌層切開術：在食管下段的左側壁做一長的縱行切口，切開所有的縱、環行肌纖維，但不要損傷其下的黏膜層及迷走神經纖維。鈍性分離肌層和黏膜層，游離範圍至少要達到食管黏膜層周徑之一半，使黏膜層從肌層切口膨出。肌層切口的遠端向下延伸至賁門，以保證完全切斷食管遠端的全部肌纖維，但不能損傷食管裂孔和膈食管韌帶;肌層切口的近端要向上達下肺靜脈或主動脈弓水平。若病人合併有食管裂孔疝，應同時予以修補，並加做一抗反流手術(圖5)。
處理無頸部縮細的大憩室囊的另一方法是憩室懸吊固定術(diverticulopexy)，即將憩室底部向上牽拉，並與食管肌層縫合固定，以利於囊腔的引流。此外，還可採用憩室內翻術(diverticular inversion)，將憩室內翻到食管腔內。
Mayo Clinic對所有膈上憩室的病人在切除憩室後，不論術前有無食管運動功能紊亂，都一律施行食管肌層切開術。
⑦將食管恢復互縱隔的食管床內，安置胃管，安裝胸腔閉式引流管致使肺擴張，逐層關胸。
主要手術步驟見(圖6，7)
(4)術後處理：
①禁食2天：手術後禁食2天，經靜脈供給營養，維持水和電解質平衡。術後第二天或第三天拔除胃管，從術後第3天病人經口進軟食。
②病人順利進食，無食管瘺和徵象，可在術後第3天或第3天後拔除胸腔引流管。
(5)術後併發症：
①食管瘺：單純行憩室切除術而未做食管肌層切開術者，病人因有食管運動功能紊亂，術後縫合部位容易發生瘺。此為最嚴重的併發症，往往導致病人死亡。預防方法：手術時在憩室切除後的縫合處將原食管肌層切口邊緣予以縫合，並在憩室的側方另作食管肌層切開術以減少張力，並可用帶蒂胸膜瓣或椎前筋膜覆蓋於縫合部位加固;恢復進食前，可用吸收性造影劑行食管X線造影檢查，無縫線瘺及食管腔梗阻，方可經口進食。
②食管狹窄：多因憩室頸部黏膜切除過多致局部食管腔狹窄。
③迷走神經損傷，導致醫源性食管功能失調。
④憩室複發，多見於未做食管肌層切開術的病例。
(二)預後
膈上食管憩室不伴有食管運動功能失調者，單純切除術可獲得成功。有明顯症状需手術治療的病人，在術前要作徹底檢查，尤其要確定有無運動功能障礙或裂孔疝，以便處理憩室時做相應的處理，才能取得良好效果。Altorki等(1993)報導的手術17例均隨診7年良好。有膈上食管憩室但無症状或症状輕微不做手術的患者，可予保守治療，並定期隨診。Benacci等(1993)曾對這類35例病人平均隨診6.9年(4～15年)，臨床症状無進展，有明顯症状者占所有膈上憩室病人的1/4～1/3需行手術治療。
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