胸外科學/胸部創傷

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胸外科學

胸部創傷不論平時或戰時均有其重要性。胸部所佔體積大，目標明顯，容易受傷。胸內臟器最主要的為肺和心臟大血管，創傷後容易發生呼吸和循環功能障礙。現代創傷的特點是容易出現大量嚴重合併傷、往往導致危急狀態，其中，胸部傷佔有特殊的重要地位。其比較發生率雖然僅次於四肢傷和顱腦傷，居第三位，但在創傷致死原因中卻居第一位。

在平時，胸部傷約佔全身各種創傷的10％～25％，可能為生活中意外受傷或故意傷害，也可能為生產事故受傷，但大多數為交通事故傷。全球每年約600萬人因車禍致傷，20萬人死亡，而且多為34歲以下的成年人。我國1988年因交通事故死亡 5萬餘人，傷殘17萬餘人，主要死於胸部傷者佔25％，另有25％的死亡與胸部傷有重要相關。死亡大多數發生於現場，部分發生於運送途中，僅不到1／5發生在醫院。故有「交通事故傷亡是現代的鼠疫」之說。一些大的自然災害（如地震）造成的創傷中，胸部傷可達11．6％。在戰時，胸部傷約佔戰傷傷員總數的6％～8％，但在陣亡者中約25％～27％死於胸部傷。

胸部傷的致傷原因分為鈍性傷和穿透性傷兩大類，鈍性傷原因多種多樣。穿透性傷包括刃器傷、槍彈傷和彈片傷。但就人體受傷機制可歸納為三大類：①急劇減速和加速；②擠壓；③高速撞擊（亦含槍彈傷）。所造成的胸部傷分類為閉合性傷和開放性傷。開放性傷中穿透胸膜或縱隔者稱為穿通性開放傷，又稱胸腔傷，僅傷及胸壁者稱為非穿通性開放性，無論穿通性或非穿通性傷均可貫通傷和盲管傷。一般說來，鈍性胸部傷的特點為：①平時多見，一般引起閉合性傷，偶可造成開放性傷；②體表看受傷面積大，且常伴有其他部位合併傷；③依據暴力的輕重不同，鈍性傷造成損傷的深度和嚴重程度有很大的不同，從單純胸壁軟組織挫傷到嚴重胸內臟器傷。戰時的鈍性傷傷情往往嚴重。穿透性胸部傷的特點為：①戰時多見，且由於現代火器的高速度、高能量和高殺傷力的特點，常造成多發、多部位於開放傷。平時穿透性傷約95％，發生於打鬧、鬥毆和行凶，致傷物多為刃器切割和銳器刺傷，極少數為火器傷，②體表看傷口範圍局限，③可根據穿透方向來估計哪些結構和臟器可能受傷。在平時，閉合性傷佔70％～89％，開放性傷佔11％～30％。而在戰時，絕大多數為開放性傷，但在今後戰爭中，閉合性傷有可能增多。

胸部遭受創傷後，從皮膚到內部的各種組織結構和臟器都可能損傷，這一方面取決於致傷原因的種類和能量，另一方面，組織和臟器愈靠近外表者愈容易受傷，體積愈大者愈容易受傷。

胸部創傷所引起的病理生理變化與下列因素有關。

一、疼痛和胸壁穩定性破壞：胸廓是由具有一定活動性和彈性的骨性籠架（肋骨、胸骨和胸椎）與肋間肌所構成，既對胸內臟器和部分腹內臟器起保護作用，更主要的是通過呼吸肌活動配合膈肌的升降運動改變胸腔容量大小來完成呼吸功能。胸廓的穩定性和保護作用又為與之緊密相連的鎖骨、肩胛骨和多層強大肌肉所加強。胸壁損傷，肋骨骨折和胸骨骨折等，除引起疼痛、造成神經刺激和限制呼吸動度以外，可使胸廓運動的對稱性和協調性破壞，從而導致通氣功能障礙。尚可伴隨胸內和腹內臟器損傷。

二、失血：胸壁和胸內臟器富於血管，又有心臟和大血管。損傷後出血一方面可引起胸膜腔內或心包腔內積血，造成壓迫，另一方面可使血容量減少，心排出量降低，嚴重時導致失血性休克。

三、肺與縱隔受壓：胸腔主要為左右兩個閉合的胸膜囊及其中的肺臟所佔據，胸膜腔為潛在的腔隙（相距約10微米），內含1～2毫升漿液起著潤滑作用。由於胸腔大和肺臟富有彈性回縮能力，故而胸膜腔內發生積血和積氣時可致大量（1500～2000毫升以上），造成壓迫性肺不張和縱隔向對側移位。

四、胸腔負壓受損：胸膜腔內為負壓且兩側相等而使縱隔保持中位。肋骨的舉落運動和膈肌的升降運動使胸腔內負壓（同時腹腔內正壓）產生周期性增減變化，既是呼吸的動力來源（肺臟的「風箱」），又促進靜脈回心血流（靜脈胸腹泵）。若創傷使一側胸膜腔負壓受損，壓力升高（血胸或氣胸），不但傷側肺受壓萎陷，而且縱隔受壓移向對側，使對側肺受壓，心臟大血管亦受壓和扭曲，若胸膜腔壓力為正壓時（張力性氣胸）。情況更為嚴重。若胸壁缺損使胸膜腔與外界直接相交通（開放性氣胸），大氣壓可使傷側肺萎陷和縱隔向健側移位，同時，因對側胸膜腔內仍為負壓且仍隨呼吸而周期性增減，致使縱隔隨呼吸而左右來回移位，稱為縱隔擺動，心臟大血管也受壓和來回扭曲，靜脈回心血流受障礙，心排出量下降，加上縱隔和肺門神經叢受刺激，可迅速導致休克，稱為胸膜肺休克。

五、肺損傷：創傷所致肺損傷包括淺層的肺破裂、深達中層（含細、小支氣管）的肺裂傷以及肺全層損傷如肺挫傷和肺爆震傷。肺損傷後可引起氣胸、血胸和血容量減少，肺毛細血管通透性和表面活性物質的改變，通氣和換氣功能障礙，通氣／灌注比值失調等，不僅導致全身血液動力學變化，缺氧和酸中毒，尚可引起全身細胞免疫和體液免疫功能降低、血管活性物質釋放、白細胞和血小板形態和功能改變及其炎性介質的釋放等，這些全身性反應影響著肺損傷後的病理生理演變，甚至導致ARDS。

六、氣道阻塞：創傷後呼吸道和肺出血或有誤吸，可致氣道阻塞。由於神經反射作用引起支氣管痙攣和分泌物增加，以及缺氧所致毛細血管通透性增加，滲出液進入肺泡和間質，大量含蛋白質的液體積聚於肺泡和支氣管內，引起下呼吸道梗阻、肺不張、繼之發生感染，嚴重時導致創傷後ARDS。

七、膈肌功能與膈肌破裂：胸廓下口寬大，為穹窿狀膈肌所封閉。膈下毗鄰重要的腹內臟器。膈肌不僅將胸腹腔分隔開，還是主要的呼吸肌，能保證2／3的肺活量。膈肌運動時，與之毗鄰的腹內器官也隨之升降，在下胸部鈍性或穿透性創傷時，可致膈肌破裂，形成胸腹聯合傷，一方面影響呼吸功能，另一方面，當膈肌裂口較大時，腹內臟器可疝入胸腔，造成對肺和縱隔的壓迫，引起呼吸和循環功能障礙。

八、縱隔和心臟壓塞：縱隔位於兩側胸膜囊之間，在此狹小區域內有許多器官和結構，複雜交錯，排列緊密。它們雖然有較好的保護，但在嚴重創傷之下亦可受到損傷，傷情往往嚴重，死亡率高。縱隔內發生氣腫和出血時容易沿其間的疏鬆結締組織擴散，引起心臟和大血管受壓（心包外心臟壓塞）。

心臟是縱隔內的最大器官，較其他結構更易遭受創傷。心包由漿膜層和纖維層構成，彈性較差，心包腔內快速積血50毫升即可使心臟舒縮功能受限，回心血量和心排出量銳減，引起急性心包填塞，積血150～200毫升就足以引起嚴重休克。中心靜脈壓20厘米水柱為危險臨界水平，此時，心包內再增加10～20亳升積血則可引起死亡，反之若迅速抽出30毫升積血即可明顯改善症状，給以挽救生命的機會。

針對上述致傷機理和病理生理變化，胸部傷的救治原則在於及早糾正呼吸和循環功能紊亂，包括①恢復胸壁的完整性和呼吸運動功能，②保持呼吸道通暢，③補充血容量和止血，④解除胸膜腔和心包腔內的壓力，⑤適時進行開胸手術。有人歸納為VIPCO程序，即V（Ventilation）指保持呼吸道通暢、通氣和給氧；I（Infusion）指輸血、補液擴容以防治休克；P（Pulsation）指監護心臟搏動，維護心泵功能以及進行心肺復甦；C（Control）指控制出血；O（Operation）指開胸手術。其中，需要緊急處理而不容許進行更多檢查（包括X線胸片）的傷情包括①呼吸道阻塞；②浮動胸壁的反常呼吸運動；③開放性氣胸；④張力性氣胸；⑤大出血；⑥急性心包填塞。

隨著創傷外科學和急救醫學的發展，特別是各種診斷技術的提高和各種支持療法的應用，使胸部傷病人的存活率不斷提高。平時死亡率在單純性胸部傷為4％～8％，合併1個部位傷者為15％～22％，合併2個以上部位傷者為30％～35％。戰時死亡率在第一次世界大戰時為24％～27％，第二次世界大戰時為9％，在美軍侵越戰爭和我軍對越自衛還擊作戰時為4％～5％。另一方面，得以搶救轉送醫院的危重傷員的比例也不斷增加，對於醫生的診治技能和醫院急救的總體水平提出了更高的要求，對醫學發展和醫療服務設施的建設，面臨著更新的挑戰。