肺球孢子菌病
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球孢子菌病(coccidioidomycosis)是由粗球孢子菌引起的肺或其他器官的真菌病。肺是球孢子菌的侵入門戶，也是最常受累的器官。臨床分為原發性和進行性。原發性為急性、自限性呼吸道感染；進行性表現為慢性、常為致死性全身感染。
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肺球孢子菌病的病因
(一)發病原因
粗球孢子菌屬雙相型真菌，在自然界為關節菌絲型，在宿主體內則形成小球體的孢子型，經過在成熟小球中形成內生孢子而繁殖。該菌對乾燥、日光、紫外線耐受性較強，對甲醛較敏感，一般60℃ 1h可殺滅。
(二)發病機制
球孢子菌菌絲被吸入呼吸道後，在肺泡中繁殖，產生大量的孢子。早期引起中性粒細胞為主的急性炎症反應。在孢子發育和形成內生孢子的過程中，組織反應逐漸由急性化膿性炎症過渡到慢性肉芽腫。對球孢子菌的免疫主要是細胞免疫。宿主的細胞免疫反應對球孢子菌的殺死並不完全。球孢子菌引起疾病的表現與宿主的免疫狀態相關。免疫力下降或受抑制使球孢子菌侵入，寄生並大量繁殖而致病。有報導某些人種(黑種人、美國印第安人等)和某種血型(B型、AB型)較易感染或引起全身播散。
球孢子病的組織病理改變為化膿性炎症與肉芽腫相互交替，在不同階段同一部位可見不同組織反應。
肺球孢子菌病的症状
60%患者呈無症状的亞臨床經過，僅在球孢子菌皮試檢查時發現。40%的患者臨床表現各異，主要有以下類型：
1.原發性肺球孢子菌病 感染10～16天後出現流感樣症状，乾咳、偶有血絲痰。常有胸痛。胸部體征常陰性，20%患者有結膜炎，變形性紅斑、結節性紅斑等過敏性皮膚損害。可伴有多發性漿膜炎(胸膜炎、心包炎、關節炎)。病程呈自限性，6～8周內症状可消退。感染初期易發生臨床的真菌血症，但引起肺外破壞性病變的甚少，主要見於皮膚、關節、骨骼和腦膜。
X線表現為肺門淋巴結腫大，胸膜反應和胸腔積液。肺內結節病灶起病6～8周內可消退。極少殘留肺部異常，常見的為肺球孢子菌結節及空洞。
2.慢性進行性球孢子菌肺炎 在原發感染8周以後，肺部病灶持續存在，且病變逐漸惡化。表現為持續低熱、咳嗽、厭食、體重下降，部分患者有咯血。病程緩慢而長，可達數月至數年。
X線表現為肺段或肺葉的浸潤陰影，多發性空洞和纖維結節病灶。多數空洞為2～4cm，少數為大空洞(>6cm)，典型的為薄壁，周圍無明顯炎症浸潤，以兩上肺多見。球孢子菌性結節通常無鈣化，倍增時間為1年以上。
3.粟粒樣肺球孢子菌病 此型為原發性肺球孢子菌病的嚴重合併症，病原菌經血行播散至全肺野及肺外其他臟器。常在原發性肺孢子菌病程早期出現，亦可為慢性進行性的晚期併發症，如發於免疫抑制者和有嚴重基礎病和易感種族，臨床及X線表現酷似粟粒性肺結核。免疫受損的宿主，可迅速發展為呼吸衰竭。血源播散可累及皮膚、關節、淋巴結、腦膜、肝脾等臟器。
在流行區域，有呼吸道感染者應懷疑本病，常規行球孢子菌素試驗。根據流行區域接觸史、臨床表現和X線特徵，免疫學檢查可診斷，塗片或培養找到肺球孢子菌特有的球體可確診。
肺球孢子菌病的診斷
肺球孢子菌病的檢查化驗
1.外周血象 外周血白細胞可增高，原發性肺球孢子菌常有血嗜酸細胞增高，發病第2～3周最明顯。
2.球孢子菌皮膚試驗 90%～95%患者原發感染4周後皮試反應即呈陽性，用球孢子菌素做皮內試驗，劑量為0.1ml，皮膚紅腫範圍≥5mm為陽性，可持續24～48h。但既往感染者亦可持續陽性。血源播散患者可陰性。
3.病原學檢查 痰、穿刺液、纖支鏡標本、胸膜活檢標本，經氫氧化鉀處理，塗片可見圓形厚壁，含內孢子的球體，在葡萄糖蛋白腖瓊脂上培養1周有菌絲型菌落生長。肺球孢子菌培養陽性對診斷具有特殊的意義。痰培養陽性率為40%～60%，纖支鏡標本陽性率較高。
4.血清學檢查 血清學方法檢測球孢子菌抗體極少假陽性，乳膠凝集試驗敏感性達90%，常用於初篩。補體結合試驗檢測IgG抗體，感染第4周有50%患者陽性，第8周90%患者陽性，6～8個月消失。抗體滴度與疾病嚴重程度相關。試管沉澱試驗檢測IgM抗體，感染第1周有50%患者陽性，適用於早期診斷。
5.基因探針診斷 特異性基因探針已應用於肺球孢子菌病的快速診斷，48h可獲結果。
原發性肺球孢子菌病X線表現為肺門淋巴結腫大，胸膜反應和胸腔積液。肺內結節病灶起病6～8周內可消退。極少殘留肺部異常，常見的為肺球孢子菌結節及空洞。
慢性進行性球孢子菌肺炎X線表現為肺段或肺葉的浸潤陰影，多發性空洞和纖維結節病灶。多數空洞為2～4cm，少數為大空洞(>6cm)，典型的為薄壁，周圍無明顯炎症浸潤，以兩上肺多見。
粟粒樣肺球孢子菌病臨床及X線表現酷似粟粒性肺結核。
肺球孢子菌病的鑒別診斷
肺球孢子菌病的併發症
2.空洞破裂。
3.致命性大咯血。
肺球孢子菌病的預防和治療方法
(一)治療
原發性肺球孢子菌病一般不需要治療。免疫功能低下的輕症患者可口服酮康唑400mg/d，症状較重、遷延不愈或有播散高危因素患者，可給予兩性黴素B (總量500～1000mg)或酮康唑治療，以防播散和慢性化。慢性進行性球孢子菌肺炎，用兩性黴素B每天0.5～0.7mg/kg，或隔天1mg/kg，靜脈注射，至病情初步控制，常需10～12周，以後減為1mg/kg，3次/周，總量≥30mg/kg。酮康唑可以改善症状，但停藥後可能複發，一般可用400mg/d，根據臨床反應和毒性反應，逐漸增至10～20mg/kg，療程3～6個月或更長。粟粒樣肺球孢子菌病一經診斷，應立即用兩性黴素B，劑量快速達到每天0.4mg/kg以上，合併腦膜炎患者，需加用鞘內注射。氟康唑亦有一定療效。對重症、播散型患者，綜合治療有助於改善病情，可用轉移因子(TF)等。肺球孢子空洞持續6個月以上，伴有反覆咯血、繼發感染或高危患者(糖尿病)的症状性空洞，可行外科手術治療。
(二)預後
預後差。
肺球孢子菌病的護理
避免進入流行區是預防本病的有效方法。
參看
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