肺球孢子菌病

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球孢子菌病(coccidioidomycosis)是由粗球孢子菌引起的肺或其他器官的真菌病。肺是球孢子菌的侵入門戶,也是最常受累的器官。臨床分為原發性和進行性。原發性為急性、自限性呼吸道感染;進行性表現為慢性、常為致死性全身感染

目錄

肺球孢子菌病的病因

(一)發病原因

粗球孢子菌屬雙相型真菌,在自然界為關節菌絲型,在宿主體內則形成小球體的孢子型,經過在成熟小球中形成內生孢子而繁殖。該菌對乾燥、日光、紫外線耐受性較強,對甲醛較敏感,一般60℃ 1h可殺滅。

(二)發病機制

球孢子菌菌絲被吸入呼吸道後,在肺泡中繁殖,產生大量的孢子。早期引起中性粒細胞為主的急性炎症反應。在孢子發育和形成內生孢子的過程中,組織反應逐漸由急性化膿性炎症過渡到慢性肉芽腫。對球孢子菌的免疫主要是細胞免疫。宿主的細胞免疫反應對球孢子菌的殺死並不完全。球孢子菌引起疾病的表現與宿主的免疫狀態相關。免疫力下降或受抑制使球孢子菌侵入,寄生並大量繁殖而致病。有報導某些人種(黑種人、美國印第安人等)和某種血型(B型、AB型)較易感染或引起全身播散。

球孢子病的組織病理改變為化膿性炎症肉芽腫相互交替,在不同階段同一部位可見不同組織反應。

肺球孢子菌病的症状

60%患者呈無症状的亞臨床經過,僅在球孢子菌皮試檢查時發現。40%的患者臨床表現各異,主要有以下類型:

1.原發性肺球孢子菌病 感染10~16天後出現流感樣症状乾咳、偶有血絲痰。常有胸痛胸部體征常陰性,20%患者有結膜炎,變形性紅斑結節性紅斑等過敏性皮膚損害。可伴有多發性漿膜炎(胸膜炎心包炎關節炎)。病程呈自限性,6~8周內症状可消退。感染初期易發生臨床的真菌血症,但引起肺外破壞性病變的甚少,主要見於皮膚、關節骨骼腦膜

X線表現為肺門淋巴結腫大胸膜反應和胸腔積液。肺內結節病灶起病6~8周內可消退。極少殘留肺部異常,常見的為肺球孢子菌結節及空洞。

2.慢性進行性球孢子菌肺炎 在原發感染8周以後,肺部病灶持續存在,且病變逐漸惡化。表現為持續低熱咳嗽厭食、體重下降,部分患者有咯血。病程緩慢而長,可達數月至數年。

X線表現為肺段肺葉浸潤陰影,多發性空洞和纖維結節病灶。多數空洞為2~4cm,少數為大空洞(>6cm),典型的為薄壁,周圍無明顯炎症浸潤,以兩上肺多見。球孢子菌性結節通常無鈣化倍增時間為1年以上。

3.粟粒樣肺球孢子菌病 此型為原發性肺球孢子菌病的嚴重合併症病原菌經血行播散至全肺野及肺外其他臟器。常在原發性肺孢子菌病程早期出現,亦可為慢性進行性的晚期併發症,如發於免疫抑制者和有嚴重基礎病和易感種族,臨床及X線表現酷似粟粒性肺結核免疫受損的宿主,可迅速發展為呼吸衰竭血源播散可累及皮膚、關節、淋巴結、腦膜、肝脾等臟器。

在流行區域,有呼吸道感染者應懷疑本病,常規行球孢子菌素試驗。根據流行區域接觸史、臨床表現和X線特徵,免疫學檢查可診斷,塗片或培養找到肺球孢子菌特有的球體可確診。

肺球孢子菌病的診斷

肺球孢子菌病的檢查化驗

1.外周血象 外周血白細胞可增高,原發性肺球孢子菌常有血嗜酸細胞增高,發病第2~3周最明顯。

2.球孢子菌皮膚試驗 90%~95%患者原發感染4周後皮試反應即呈陽性,用球孢子菌素做皮內試驗,劑量為0.1ml,皮膚紅腫範圍≥5mm為陽性,可持續24~48h。但既往感染者亦可持續陽性。血源播散患者可陰性。

3.病原學檢查 痰、穿刺液、纖支鏡標本胸膜活檢標本,經氫氧化鉀處理,塗片可見圓形厚壁,含內孢子球體,在葡萄糖蛋白腖瓊脂上培養1周有菌絲菌落生長。肺球孢子菌培養陽性對診斷具有特殊的意義。痰培養陽性率為40%~60%,纖支鏡標本陽性率較高。

4.血清學檢查 血清學方法檢測球孢子菌抗體極少假陽性乳膠凝集試驗敏感性達90%,常用於初篩。補體結合試驗檢測IgG抗體,感染第4周有50%患者陽性,第8周90%患者陽性,6~8個月消失。抗體滴度疾病嚴重程度相關。試管沉澱試驗檢測IgM抗體,感染第1周有50%患者陽性,適用於早期診斷。

5.基因探針診斷 特異性基因探針已應用於肺球孢子菌病的快速診斷,48h可獲結果。

原發性肺球孢子菌病X線表現為肺門淋巴結腫大,胸膜反應和胸腔積液。肺內結節病灶起病6~8周內可消退。極少殘留肺部異常,常見的為肺球孢子菌結節及空洞。

慢性進行性球孢子菌肺炎X線表現為肺段肺葉浸潤陰影,多發性空洞和纖維結節病灶。多數空洞為2~4cm,少數為大空洞(>6cm),典型的為薄壁,周圍無明顯炎症浸潤,以兩上肺多見。

粟粒樣肺球孢子菌病臨床及X線表現酷似粟粒性肺結核

肺球孢子菌病的鑒別診斷

本病應與支氣管炎肺炎肺結核、肺腫瘤等鑒別。

肺球孢子菌病的併發症

肺孢子菌性空洞潛在的併發症有3種:

1.繼發細菌或其他真菌感染

2.空洞破裂。

3.致命性大咯血

肺球孢子菌病的預防和治療方法

(一)治療

原發性肺球孢子菌病一般不需要治療。免疫功能低下的輕症患者可口服酮康唑400mg/d,症状較重、遷延不愈或有播散高危因素患者,可給予兩性黴素B (總量500~1000mg)或酮康唑治療,以防播散和慢性化。慢性進行性球孢子菌肺炎,用兩性黴素B每天0.5~0.7mg/kg,或隔天1mg/kg,靜脈注射,至病情初步控制,常需10~12周,以後減為1mg/kg,3次/周,總量≥30mg/kg。酮康唑可以改善症状,但停藥後可能複發,一般可用400mg/d,根據臨床反應和毒性反應,逐漸增至10~20mg/kg,療程3~6個月或更長。粟粒樣肺球孢子菌病一經診斷,應立即用兩性黴素B,劑量快速達到每天0.4mg/kg以上,合併腦膜炎患者,需加用鞘內注射氟康唑亦有一定療效。對重症、播散型患者,綜合治療有助於改善病情,可用轉移因子(TF)等。肺球孢子空洞持續6個月以上,伴有反覆咯血繼發感染或高危患者(糖尿病)的症状性空洞,可行外科手術治療。

(二)預後

預後差。

肺球孢子菌病的護理

避免進入流行區是預防本病的有效方法。

參看

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