耳鼻咽喉外科/中耳

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耳鼻咽喉外科學

耳鼻咽喉的解剖及生理
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（一）鼓室（tympanic cavity）

為鼓膜和內耳外側壁之間的空腔。向前借咽鼓管鼓口與鼻咽部相通，向後借鼓竇入口（aditus）、與鼓竇（antrum）相通，內有聽骨、肌肉、韌帶和神經。鼓室粘膜和咽鼓管、鼓竇粘膜相連續。在鼓膜、鼓岬和聽骨表面的粘膜為無纖毛扁平上皮，其他部分為纖毛柱狀上皮，粘膜內有分泌細胞。鼓室分為三部，位於鼓膜緊張部平面以上的部分為上鼓室（epitympanum）（鼓上隱窩attic）；位於鼓膜下緣以下的部分為下鼓室（hypotympanum）；位於上下鼓室之間者為中鼓室；上鼓室內外徑約6mm，中鼓室的最短內外徑約2mm，下鼓室的內外徑約4mm。

1.鼓室有上、下、內、外、前、後六個壁（圖1-31）。

鼓室各壁示意圖

圖1-31 鼓室各壁示意圖

(1)上壁：亦稱鼓室蓋（tympanic tegmen），屬顳骨岩部（petrous）部分，是一層薄骨板，將鼓室與顱中窩分隔，向後和鼓竇蓋相連。鼓室蓋有岩鱗縫，幼兒時此骨縫骨化不全，硬腦膜的細小血管經此與鼓室相通，鼓室病變可經此引起顱內感染。

(2)下壁：為一層薄骨將鼓室和頸靜脈球（glomus jugular）分隔，向前和頸內動脈管的後壁相連。

(3)內壁：即內耳的外壁，在中部有一隆起名鼓岬（promontory），為耳蝸的基底轉所在處。鼓岬骨面淺溝內有鼓室叢神經（plexus tympanicus）。鼓岬的後上方有前庭窗（vestibular window），又稱卵圓窗（oval window），為鐙骨底板借環狀韌帶將其封閉。鼓岬的後下方有蝸窗（cochlear window），亦稱圓窗（round window），通入耳蝸鼓階，圓窗為一膜封閉，又稱第二鼓膜，或圓窗膜。前庭窗上方有面神經水平段，面神經由此通過，該段的面神經骨管有時殘缺，面神經直接暴露於鼓室粘膜下，是急性中耳炎早期出現面神經癱瘓的原因之一，前庭窗前上方有匙突（cochleariform pocess），即鼓膜張肌骨管的末端彎曲向外形成，鼓膜張肌腱在此繞過。

(4)外壁：大部為鼓膜，小部為鼓膜連接的顳鱗部及鼓部組成，即上、下鼓室的外側壁。

鼓膜為8×9mm²的橢圓形、灰白色的半透明薄膜，厚0.1mm，呈淺漏斗狀，凹面向外，鼓膜自外上斜向內下，與外耳道底約成45°角，嬰兒鼓膜的傾斜度更為明顯，幾成水平位，所以清拭嬰兒外耳道時，應避免向上損傷鼓膜。

鼓膜的周緣略厚，形成纖維骨環嵌附於鼓溝中，鼓溝上方有5mm的缺口，稱鼓切跡。鼓膜分部分，其上方小部分稱鬆弛部（pars flaccida）,薄而鬆弛。其餘大部分鼓膜稱緊張部（pars tensa）。該部的鼓膜分為三層：外層是復層鱗狀上皮與外耳道皮膚相連；中層由淺層的放射狀和深層的環形纖維組織形成；內層為粘膜層是扁平上皮，與鼓室粘膜相連（圖1-32）。

圖1-32 鼓膜

正常鼓膜有以下標誌：

①錘骨短突（short process of malleus），鼓膜前上部灰白色的小突起，系錘骨短突自鼓膜深面的凸起。

②鼓膜前後皺襞（anterior and posterior malleolarfolds），為自錘骨短突向前、後引伸的鼓膜皺襞，皺襞上面為鼓膜鬆弛部，下面為鼓膜緊張部。鼓膜內陷者，其前後皺襞尤為明顯。

③錘骨柄（manubrium of malleus），透過鼓膜表面的淺粉紅色條紋狀影，自短突向下微向後止於鼓臍（umbo）。

④光錐（light cone），鼓臍向前下方達鼓膜邊緣的三角形的反光區。

（5）前壁：前壁的上部為鼓膜張肌骨管，其下為咽鼓管鼓室口。前壁的下部借一薄骨壁將鼓室與頸內動脈分隔。

（6）後壁：後壁的上部有鼓竇入口，自上鼓室通入鼓竇，為中耳炎症向乳突氣房擴散感染的通道。鼓竇入口的下方，前庭窗的後面和面神經垂直段的前面有一隆起，稱錐隆起（phyramidal emimence），內有小管，為鐙骨肌腱所穿過，在錐隆起的外側有鼓索神經（chorda tympani）穿出，進入鼓室。鼓室後壁為外耳道後壁的延續，有面神經垂直段通過，該垂直段位於面神經水平段交界處的後面。鼓竇入口的底部有一小窩名砧骨窩（incudial fossa），內為鑽骨短腳附著處。

2.鼓室內有聽骨、肌肉、韌帶和神經。

（1）聽骨：聽骨有三，即錘骨（malleus）、鑽骨（incus）和鐙骨（stapes）構成聽骨鏈。錘骨具有頭、頸、柄、長突及短突各部，錘骨頭位於上鼓室與砧骨體關節面相連。錘骨柄附於鼓膜纖維層與粘膜層之間。錘骨短突接於鼓膜緊張部之前上方。砧骨分體部、長突和短突三部。砧骨體與錘骨頭相連接。長突位於錘骨柄之後，末端呈小圓形節名豆狀突，與鐙骨頭相連接。短突向後位於鼓隱窩下部之砧骨窩內。鐙骨分頭、頸、腳及底板。頭與砧骨長突相連接，頸部甚短，鐙骨肌附麗於其後側。腳有二，由頸部前後分開而接而接於底部。前腳較後腳細小而直。底板為橢圓形骨片，上緣稍凸，下緣較直，由環狀韌帶而連於前庭窗。各聽骨之間形成活動關節接連，藉以傳導聲波。砧骨血運較差，上鼓室病變時，易受侵犯壞死（圖1-33）。

聽小骨

圖1-33 聽小骨

（2）肌肉：即鐙骨肌與鼓膜張肌

①鐙骨肌起自鼓室後壁錐隆起，向前止於鐙骨頸。由面神經分出一小支支配它的運動，收縮時使鐙骨底板的前端蹺起，以減低內耳的壓力。

②鼓膜張肌起自咽鼓管軟骨部、蝶骨大翼和鼓膜張肌管壁向後成肌腱，繞過匙突，止於錘骨頸。該肌由第V顱神經的下頜支所支配，它的作用是牽錘骨柄向內，增加鼓膜張力，減少振幅，可減少內耳損傷，同時對於高頻音產生共振作用。

（3）韌帶：聽骨借韌帶固定於鼓室內。有錘上、錘前、錘外側韌帶，砧骨上、砧骨後韌帶、鐙骨底部環韌帶。

（4）鼓室神經

①面神經面神經離開腦橋下緣後，會同聽神經進入內耳道，經膝狀神經節向後行，達錐隆起稍後方，即轉向下行出莖乳孔。該神經出莖孔之前分枝，一枝為鐙骨肌神經，支配鐙骨肌，另一枝為鼓索神經在距莖乳孔6mm處分出，通過鼓室與舌神經連合，分布於舌前2/3，司味覺。

②感覺神經有舌咽神經鼓室支和頸動脈（交感）神經叢的岩深支組成的鼓室叢。位於鼓岬表面，司鼓室，咽鼓管和乳突氣房粘膜的感覺。

（二）咽鼓管（pharyngo-tympanic tube）

亦稱耳咽管（auditory tube），是溝通鼻咽腔和鼓室的管道。是中耳通氣引流之唯一通道，中耳感染的主要途徑。它的鼓室口開口位於鼓室前壁，然後向前下、內通入鼻咽部側壁，適在下鼻甲後端之後下部，其開口的前上緣有隆起，稱咽鼓管隆突（咽鼓管圓枕）。成人全長約35mm，內1/3為骨部，外2/3為軟骨部，咽鼓管粘膜為纖毛柱狀上皮，與鼻咽部及鼓室粘膜連續，纖毛的運動向鼻咽部，使鼓室內的分泌物得以排除。骨段與軟骨段交界處狹窄，兩端呈喇叭狀。咽鼓管的鼻咽端開口在靜止狀態時是閉合的，當張口、吞咽、歌唱或呵欠等動作時開放，空氣乘機進入鼓室，以保持鼓室內外的氣壓平衡。司咽鼓管開放的肌肉是齶帆張肌，由三叉神經的下頜支支配。成人咽鼓管的鼻咽端開口較鼓室口低15～25mm，嬰兒和兒童的咽鼓管較成人短而平直，口徑相對較大，當鼻及鼻咽部感染時較成人易患中耳炎（圖1-34）。

成人與兒童咽鼓管的比較

圖1-34 成人與兒童咽鼓管的比較

（三）鼓竇（tympanic antrum）

是上鼓室後上方的一個小腔，實際為一較大氣房，是鼓室和乳突氣房間的通道。初生兒已發育完成，但嬰兒和兒童的鼓竇位置較高而淺。鼓竇上壁為鼓竇蓋，與顱中窩相隔；下方與乳突小房相通；前方有鼓竇入口通鼓室；下為外耳道後壁及面神經垂直部開始段，後方借乙狀竇骨板與顱後窩分隔；底及內側壁為顳骨乳突及岩部構成，前部有外半規管凸及面神經管凸水平部的一部分；外壁為乳突處殼的一部分，即相當於外耳道上棘（suprameatal spine）的後上方三角區（supra-meatal triangle），其骨面有許多小孔，稱篩區，是乳突手術鑿開鼓竇的重要標記。

（四）乳突（mastoid process）

位於鼓室的後下方，含有許多大小不等的氣房，各氣房彼此相通，與鼓室之間的鼓竇相通。出生後開始發育，至4～6歲時，整個乳突的氣房發育完成。根據氣房的發育程度可將乳突分為三型：①氣化型（pneumatic type）佔80%，氣房發育良好，氣房間隔很薄，乳突外層也薄；②硬化型（sclerotic type），氣房未發育，骨質緻密。③板障型（diploetic type），氣房小而多，氣房間隔較厚，外層骨質較厚，頗似頭蓋骨的板障構造（圖1-35）。

乳突類型