老年人陣發性室上性心動過速

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PSVT是指起源於心房或房室交界區的心動過速,大多數是由於折返激動所致,少數由自律性增加和觸發活動引起。心電圖連續3次以上室上性過早搏動稱為陣發性室上性心動過速。包括房性和交界區性心動過速,有時二者心電圖上難以鑒別,則統稱為陣發性室上性心動過速。


目錄

老年人陣發性室上性心動過速的病因

(一)發病原因

冠心病心肌梗死缺氧血症低血鉀症、預激症候群心力衰竭、慢性阻塞性肺疾患、其他各種器質性心臟病或伴有心房擴大者、洋地黃或其他藥物毒性反應感染發熱甲狀腺功能亢進,亦可見於無任何病因,或由於情緒激動、過度疲勞、吸煙、飲酒誘發。

(二)發病機制

室上性和室性心動過速的電生理機制大多為折返。少數屬異常自律性或後除極繼發激動。室上性心動過速時,折返可發生在竇房結與鄰近心房肌間、心房內、房室結內、或房室間(經旁束)。室性心動過速時折返環大多位於心室。束支折返少見。房室交接處快徑與慢徑路間電生理差別,前者傳導速度快、不應期長,而後者傳導速度慢、不應期短,為二者間環行運動或折返的基礎。環行預定方向以自慢徑下傳、快徑逆傳(慢-快型)多見,反之(快-慢型)少見。

老年人陣發性室上性心動過速的症状

1.心率快,多在160~220次/min,節律規則。

2.心悸或胸內有強烈的心跳感。

3.多尿、出汗、呼吸困難

4.持續時間長可導致嚴重循環障礙,引起心絞痛及ST段明顯壓低、頭昏暈厥,甚至心衰休克

5.突然發作又突然停止,在發作停止時,由於恢復竇性心律間歇太長,偶有發生昏厥者。

6.刺激迷走神經末梢,可使50%~80% PSVT突然中止。

7.心音絕對規則一致,頸靜脈不出現炮波。脈搏細速血壓可下降。

近年來,由於心臟電生理學的研究進展,對陣發性室上性心動過速的發生機制及分型,有一些新的認識。一般根據其發生部位及機制的不同分為六型,現將各型心電圖特徵列於表1,以資鑒別。若體表心電圖P波不清者,可做食管導聯心電圖。

老年人陣發性室上性心動過速的診斷

老年人陣發性室上性心動過速的檢查化驗

甲亢引起心動過速,T3、T4可異常。

1.心電圖示 連續3個以上迅速出現QRS波,頻率160~220次/min。R-R間距相等。

2.動態心電圖 24h心率變化,對患者心律失常的定性和定量診斷均有重要意義。

老年人陣發性室上性心動過速的鑒別診斷

臨床上需與竇性心動過速心房撲動、非陣發性心動過速相鑒別。

老年人陣發性室上性心動過速的併發症

心動過速頻率超過200次/min,可引起心、腦器官供血不足、血壓下降暈厥抽搐發作(阿斯縮合征),以及心絞痛心力衰竭、甚至猝死

老年人陣發性室上性心動過速的預防和治療方法

首先應注意消除引起房早的因素,諸如精神情緒波動、工作勞累、吸煙、飲酒等。當出現頻繁的房早時應積極治療。可先試用β受體阻滯劑普萘洛爾阿替洛爾等,若無效可順序選用維拉帕米硫氮卓酮普羅帕酮胺碘酮奎尼丁等。洋地黃對有心功能不全或心臟增大的病例常有效,但應除外洋地黃中毒所致的房早。對於難治性反覆發作PSVT亦可考慮聯合用藥預防複發。

老年人陣發性室上性心動過速的西醫治療

(一)治療

1.刺激迷走神經末梢的方法,此法多適用於青年人,老年人不用。①請病人屏氣後用力呼氣;②刺激咽部引起噁心;③指壓或按摩頸動脈竇,先試右側10s,如無效再試左側10s,切勿兩側同時加壓,以免引起大腦缺血;④指壓眼球,也是先右後左,每次不超過10s,不能用力過猛,否則有引起視網膜剝離的危險。自律性房性心動過速對刺激迷走神經的方法無效。

2. 維拉帕米(異搏定)靜脈注射 病人2周內未用β-受體阻滯藥者可作首選,每次mg加5%葡萄糖液10~20ml,靜脈緩慢注射(5~10min),監測血壓心電圖,無效,30min後可重複使用,總量不超過20mg。

3. 毛花苷C(西地蘭) 對於PSVT伴心功能不全者應首選,但預激症候群有QRS波寬者禁用。1~2周內未用洋地黃者可給0.4mg加葡萄糖液10~20ml,靜脈注射5~10min。

4.升壓藥 適於PSVT伴低血壓者,但老年人不宜用。常用間羥胺(阿拉明)每次~2.Omg或甲氧明(?浪倏誦旅?)5mg加葡萄糖液20ml靜脈緩注,亦可用去氧腎上腺素(新福林)1.0mg加葡萄糖液20ml,緩慢靜脈注射10min,同時監測血壓及心電圖。當收縮壓超過22.7kPa(170mmHg)時暫停或緩注升壓藥,PSVT、中止後應即停藥。

5.胺碘酮150~300mg加葡萄糖液30~50ml,靜脈注射30min。效果較毛花苷C(西地蘭)快,比維拉帕米(異搏定)慢,但副作用極少,原因是相當多(60%~80%)的室上性心動過速系經房室結折返性,而靜注胺碘酮主要作用在房室結上,故可阻斷PSVT。

6.三磷腺苷(ATP) 該藥對竇房結和房室結均有明顯抑制作用,對經房室交界區折返的PSVT有效。常用三磷腺苷(ATP)10~20mg快速靜脈注射,5s內注完。該藥半衰期很短,僅有30s,故若無效,3~5min後可重複靜脈注射。為防止嚴重竇性靜止、房室傳導阻滯,可與阿托品0.5mg聯合靜脈推注。老年人及病竇症候群者禁用。

7.超速或配對起搏 各種藥物治療無效者,可經食管或心房內超速或配對起搏以中止心動過速發作。

8.同步直流電復律 緊急情況時,如急性心衰休克等,有條件可用同步直流電復律。一般用25J開始,無效可增至50~200J。用過洋地黃類藥物者可從小劑量10J開始。

9.手術治療 對各種藥物治療無效的PSVT或過於頻繁發作的,可作房室交界區電灼傷術,術後必要時再安裝心臟永久性起搏器。對於WPW伴頑固性PSVT藥物治療無效者,可作旁道切除術。近年來應用射頻導管法消融阻斷房室間旁道,安全有效,併發症少。

(二)預後

無明顯器質性心臟病,偶爾發作,每次不超過幾分鐘,又無明顯症状者,預後良好,亦不必特殊治療。若有器質性心臟病,尤其AMI並發PSVT易致心衰、休克,預後嚴重,應積極控制。

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